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2018年内科主治辅导精华:黄疸

分类:内科主治医师 | 更新时间:2017-11-09 | 来源:转载

2018年内科主治辅导精华:黄疸

  【考纲要求】黄疸的正常胆红素代谢、黄疸分类、黄疸鉴别诊断、实验室及其他检查:肝功能、免疫学检查、血液学检查等。

  【考点纵览】胆红素与黄疸的关系。掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。按病因分类,黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。掌握溶血性黄疸的发生机制和7个特征。掌握肝细胞性黄疸的发生机制和6个特点。胆汁淤积性黄疸的发生机制和6个特点。先天性非溶血性黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。

  (1)正常胆红素代谢

  黄疸为一种常见的临床表现,是由于血清内胆红素浓度增高(高胆红素血症,)使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色的现象。

  正常血清总胆红素浓度为1.7~17.1μmol/L,其中一分钟胆红素低于3.4μmol/L。如总胆红素为34μmol/L,临床上即可发现黄疸;如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸,则称为隐性黄疸。

  2.正常胆红素的代谢

  (1)胆红素的来源:衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源,占80%~85%,10%~15%胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白(即无效造血),另1%~5%来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。正常成人每日生成胆红素总量为340~510μmol/L,平均425μmol/L。

  (2)胆红素的运输:上述胆红素是游离胆红素,又称非结合胆红素。游离胆红素于血循环中附着于血清蛋白上,形成胆红素-清蛋白复合物,运载到肝。

  (3)胆红素的摄取:在肝窦内,胆红素被肝细胞微突所摄取,并将清蛋白与胆红素分离,胆红素进入肝细胞后,由胞浆载体蛋白Y和Z所携带,并转运到光面内质网内的微粒体部分。

  (4)胆红素的结合:游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化,与葡萄糖醛酸基相结合,形成结合胆红素。主要为胆红素葡萄糖醛酸酯,约占结合胆红素总量的75%。

  (5)胆红素的排泄:可能经高尔基器运输到毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道。但无疑是主动转运、限速和耗能过程。结合胆红素进入肠腔后,由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原,大部分随粪便排出,称为粪胆原;小部分回肠下段或结肠重吸收,通过门静脉血回到肝,转变为胆红素,或未经转变再随胆汁排入肠内,从肠道重吸收的尿胆原,有很多部分进入体循环,经肾排出。

  (2)黄疸分类

  1.溶血性黄疸

  (1)病因和发生机制:凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病,都能发生溶血性黄疸:①先天性溶血性贫血;②获得性溶血性贫血。

  红细胞大量破坏时,生成过量的非结合胆红素,远超过肝细胞摄取、结合和排泄的限度,同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释出的毒性物质,均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能,使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。

  (2)溶血性黄疸的特征:①巩膜多见轻度黄染,在急性发作时有发热、腰背酸痛,皮肤粘膜往往明显苍白;②皮肤无瘙痒;③有脾大;④有骨髓增生旺盛的表现;⑤血清总胆红素增高,一般不超过85μmol/L,主要为非综合胆红素增高;⑥尿中尿胆原增加而无胆红素,急性发作时有血红蛋白尿,呈酱油色,慢性溶血时尿内含铁血黄素增加,24小时粪中尿胆原排出量增加;⑦在遗传性球形细胞增多时,红细胞脆性增加,地中海贫血时脆性降低。

  2.肝细胞性黄疸

  (1)病因和发生机制:各种肝病肝细胞广泛损害而引起黄疸。因肝细胞病变,对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍,以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中,同时因结合胆红素不能正常地排入细小胆管,反流入肝淋巴液及血液中,结果发生黄疸。尿内有胆红素,尿胆原的排泄量视肝细胞损害和肝内淤胆的程度而定。

  (2)肝细胞性黄疸的特征:①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色,皮肤有时有瘙痒;②血中非结合和结合胆红素均增高;③尿中胆红素阳性,尿胆原常增加,但在疾病高峰时,因肝内淤胆至尿胆原减少或缺如,同样,粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如;④血清转氨酶明显增高;⑤血中肝炎病毒标记物常阳性;⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。

  3.胆汁淤积性黄疸

  (1)病因和发病机制①肝外阻塞性胆汁淤积:引起胆总管内阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄;胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等引起胆管压迫。阻塞上端的胆管内压力不断增高,胆管逐渐扩大,最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂,胆汁直接或由淋巴液反流入体循环,结果使血中结合胆红素增高;②肝内阻塞性胆汁淤积:包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓、华支睾吸虫病等;③肝内胆汁淤积:见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁硬化及妊娠期复发性黄疸等。

  肝内胆汁淤积分子细胞学上是指胆汁的生成和分泌减少,以及胆汁流淤滞和浓缩。

  (2)胆汁淤积性黄疸的特征:①肤色暗黄,黄绿或绿褐色;②皮肤瘙痒显著,常发生于黄疸出现前;③血中胆红素增高,以结合胆红素为主,胆红素定性试验呈直接反应;④尿胆经素阳性,但尿胆原减少或缺如;⑤粪中尿胆原减少或缺如,粪便显浅灰色或陶土色;⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白-X阳性。

  4.先天性非溶血性黄疸

  系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性酶缺陷所致。

  (1)Gilbert综合征:系因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移不足所致。血清内非结合胆红素增高,肝功能试验正常,红细胞脆性正常,胆囊显影良好,肝活组织检查无异常。

  (2)Dubin-Johnson综合征:系因肝细胞对结合胆红素及其他有机阴离子向毛细胆管排泄障碍,致血清结合胆红素增高,但胆红素的摄取和结合正常。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色,肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒。

  (3)Rotor综合征:由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄和排泄结合胆红素均有先天性缺陷,致血中结合胆红素增高为主,吲哚菁绿(ICG)排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好,少数不显影。肝活组织检查正常,肝细胞内无色素颗粒。

  (4)Crigler-Najjar综合征:系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶,致不能形成结合胆红素,因而血中非结合胆红素浓度很高,可并发核黄疸。预后很差。

  (3)黄疸鉴别诊断,实验室及其他检查:肝功能、免疫学检查、血液学检查等

  一、黄疸的鉴别诊断

  黄疸的鉴别诊断应根据病史、体征、实验室和其他检查等所取得的结果,进行综合分析与判断,以期得到正确诊断。

  1.病史

  (1)年龄与性别:婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆管闭锁,儿童时期至30岁以前,以病毒性肝炎为多见;40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致;30~50岁的男性黄疸患者,应多考虑肝硬化或原发性肝癌;50~60岁以上出现的黄疸,常见于癌肿,男性以胰头癌,女性以胆道癌为多见。

  (2)接触史:黄疸型病毒性肝炎患者常有与肝炎患者接触史,或有近期输血、血浆制品、注射史;服用氯丙嗪、甲睾酮、对乙酰氨基酚等药物或接触四氯化碳者,应考虑药物性肝病或中毒性肝炎,还应了解患者疫水接触史等。

  (3)家族史:家族中除肝炎外,要想到先天性溶血性及非溶血性黄疸和其他遗传性肝病。

  (4)过去史。

  (5)妊娠史。

  (6)饮酒史与冶游史。

  (7)病程:黄疸的病程可作为诊断的参考。

  2.症状

  (1)发热:病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热,胆管炎的发热一般在中等度以上,多伴有寒战,肝癌因癌组织坏死或继发感染常有发热。

  (2)腹痛:肝区隐痛或胀痛,常提示病毒性肝炎,持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌;胆石症或胆道蛔虫症发作,常有右上腹阵发性绞痛,上腹及腰背痛提示胰头癌。

  (3)消化不良症状。

  (4)皮肤瘙痒:胆汁淤积性黄疸常有明显的皮肤瘙痒,肝细胞性黄疸可有轻度瘙痒,溶血性黄疸则无瘙痒。

  (5)体重是否改变。

  (6)尿、粪颜色的改变:胆汁淤积性黄疸时尿如浓茶,粪色浅灰或陶土色;肝细胞性黄疸时尿色加深,粪色浅黄;溶血性黄疸急性发作时可排出酱油色尿,粪便颜色亦加深。

  3.体征

  (1)黄疸的色泽:皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续的时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色,肝细胞性黄疸呈浅黄或金黄色,胆汁淤积性黄疸持续时间较长者呈黄绿色、深绿色或绿褐色。

  (2)皮肤改变:除黄疸外,在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢水肿等。胆汁淤积性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕、色素沉着及眼睑黄瘤等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。

  (3)肝大:急性肝炎时,肝轻度或中度肿大,质地软而有压痛。肝硬化时肝常先大后小,质地明显变硬。肝癌时肝显著肿大,质坚硬并有压痛。表面有不规则结节。心功能不全时,肝肿大,质地中度,有压痛。急性肝坏死时,肝浊音界缩小。

  (4)脾大:肝硬化伴有门静脉高压时,脾中度或显著肿大,急性黄疸病毒性肝炎脾轻度肿大。

  (5)胆囊肿大:胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌引起肝外阻塞性胆汁淤积时的胆囊胀大,有表面平滑、可移动与无压痛等特点,即所谓Coruvoisier征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石,肿大的胆囊坚硬而不规则。

  协和习题:一男性病人,因黄疸来诊,化验检查符合阻塞性黄疸,查体胆囊肿大,为鉴别壶腹区癌与胆囊底部结石,下列体征哪项支持后者

  A.皮肤呈黄绿色

  B.皮肤呈金黄色

  C.皮肤呈柠檬色

  D.胆囊坚硬而不规则

  E.胆囊光滑

  答案:D

  【答疑编号:30010909针对该题提问】

  (6)其他:如腹水、男性乳房发育等。

  二、黄疸的实验室及其他检查

  1.肝功能试验

  (1)胆红素代谢试验:包括胆红素定性和定量测定、尿胆红素和尿胆原测定。一分钟胆红素(1`B)相当于结合胆红素,一般约占总胆红素量(TB)的20%。溶血性黄疸时非结合胆红素显著增高,1`B/TB比值<20%,尿胆红素阴性,尿胆原显著增加;肝细胞性黄疸时结合与非结合胆红素均中度增高,尿胆红素阳性,尿胆原增加、正常或减少;胆汁淤积性黄疸时结合胆红素显著增高,尿胆红素阳性,尿胆原视胆汁淤积程度而定,可有或无。

  (2)血清蛋白测定与蛋白电泳:在慢性肝细胞性黄疸特别是晚期患者,血清总蛋白和清蛋白减少,球蛋白增高致清/球蛋白比值低于正常或倒置。在急性肝炎,血清蛋白电泳测定可见清蛋白轻度降低,β与γ-球蛋白轻度升高;肝硬化常有清蛋白显著降低,β及γ-球蛋白明显增高;在原发性胆汁性肝硬化,清蛋白降低,α2 、β及γ-球蛋白增高;早期胆汁淤积性黄疸蛋白电泳无明显改变,以后α2及β球蛋白增高。

  (3)血清酶活力测定

  血清转氨酶ALT(GPT)、AST(GOT):急性黄疸型病毒性肝炎时,ALT及AST活力明显增高,胆汁淤积性黄疸蛋的二者仅轻度升高。在重症肝炎患者,有时见转氨酶活力反而降低,血清胆红素明显升高,呈“胆酶”分离现象,提示预后险恶。

  碱性磷酸酶(ALP):在肝外、肝内阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积,ALP明显增高,其活力>正常值3倍,如无骨病存在,则高度提示有胆汁淤积。

  γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT):急性肝炎可有γ-GT轻度或中度增高,原发性肝癌及胆汁淤积黄疸则γ-GT显著增高。

  5`-核苷酸酶(5`-NT):是ALP的一种同工酶,但在骨病和妊娠期酶活力无改变。原发性肝癌、癌性胆管阻塞时5`-NT活力增高。

  乳酸脱氢酶(LDH)::大多数急性肝炎患者LDH增高,如LDH显著增高,应考虑癌肿阻塞引起的黄疸,单纯良性胆汁淤积时,LDH一般仅轻度升高。

  (4)血清总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)测定:在胆汁淤积性黄疸,总胆固醇含量增高;肝细胞性黄疸特点是有广泛肝坏死时,胆固醇酯降低。胆汁淤积性黄疸患者,血清中出现一种特殊的脂蛋白-X。正常人血清中无人LP-X。

  (5)血清铁和铜含量测定正常血清铁浓度为14.3~23.3μmol/L,血清酮为15.1~22μmol/L,铁/铜比值为0.8~1.0。胆汁淤积性黄疸时血清铜增高,铁/铜比值<0.5;肝细胞性黄疸急性期的血清铁增高,铁/铜比>1。

  (6)凝血酶原时间测定及其对维生素K的反应:即肝细胞性和胆汁淤积性黄疸时,凝血酶原生成减少,因而凝血酶原时间均延长。注射维生素K2~4mg后24小时复查凝血酶原时间,如较注射前有明显缩短,表示肝功能正常,黄疸可能为胆汁淤积性。如无改变,表示肝制造凝血酶原的功能受损,黄疸可能为肝细胞性。

  (7)吲哚菁绿(ICG)排泄试验:正常人ICG平常潴留量为注射剂量的10%,肝实持病变时潴留量增加。

  2.免疫学检查

  原发性胆汁性肝硬化时,除IgM明显增高外,血清内抗线粒体抗体阳性率可高达90%~95%。在原发性肝癌,甲胎蛋白大多数阳性。

  3.血液学检查

  主要用于协助诊断溶血性黄疸。先天性溶血性黄疸时,有贫血、周围血中有晚幼红细胞和网织红细胞显著增多、骨髓红系统细胞明显增生活跃。遗传性球形细胞增多症,有红细胞脆性增加;地中海贫血时,红细胞脆性降低。抗人体蛋白试验在自身免疫性溶血性贫血及新生儿溶血性贫血时呈阳性反应。

  4.超声显像

  腹部超声检查显著地提高了黄疸的诊断水平,超声显像在鉴别胆汁淤积性和肝细胞性黄疸的准确率甚高,特别是对肝外胆管阻塞引起的黄疸与肝内胆汁淤积的鉴别很有帮助。

  5.X线检查

  (1)食管吞钡、胃肠钡餐检查:发现食管或胃底静脉曲张,则可协助诊断肝硬化,十二指肠肠曲增宽提示胰头癌。Vater壶腹癌时,利用十二指肠低张造影,可见十二指肠降部充盈缺损,呈反“3“型。

  (2)胆囊造影术:可了解胆囊显影情况,静脉胆道造影时可了解胆道通畅与否、胆管有无增粗。

  (3)经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP):可区别肝外或肝内胆管阻塞及阻塞部位;通过十二指肠镜可直接察见壶腹区与乳头部有无病变,并可作活组织检查。

  (4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC):能清楚显示肝内、外整个胆道系统,对胆管阻塞的部位、程度、病变范围等亦能准确了解。

  (5)CT:上腹部CT检查能同时显示肝、胆道与胰腺等脏器的图像。

  6.放射性核素检查

  注射标记99Tc的吡哆醛氨基酸类化合物作肝胆动态显像(ECT),除做出肝和胆道功能的评价外,主要是鉴别肝外胆管阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸,放射性胶体单光子发射电子计算机断层扫描,对肝占位性病变的部位、大小和形态分辨率很高。

  7.十二指肠引流。

  8.肝穿刺活组织检查与腹腔镜检查

  肝活组织检查能协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁淤积及Dubin-Johnson综合征等。急性肝炎时,腹腔镜下可见大红肝、胆囊松弛、脾大;肝内胆汁淤积时,肝呈绿色花斑状,胆囊松弛。

  9.治疗性试验

  (1)泼尼松(龙)试验:患者口服泼尼松10~15mg3次/日共服5~7日,服药前、后检查血清胆红素。胆汁淤积型肝炎时,本试验可使胆红素浓度降低50%以上,而在肝外阻塞性黄疸则不降低或下降甚微。有人应用本试验来鉴别肝内胆汁淤积和肝外阻塞性黄疸。

  (2)苯巴比妥试验:苯巴比妥对肝细胞微粒体酶与Na+-K-ATP酶有诱导作用,促进胆汁输送排泄,可减轻肝内胆淤积。苯巴比妥30~60mg口服,可3~4次/日共7日,其临床意见与评价同泼尼松试验。

  真题:完全性阻塞性黄疸时,正确的是

  A.尿胆原(-),尿胆红素(-)

  B.尿胆原(+),尿胆红素(-)

  C.尿胆原(-),尿胆红素(+)

  D.尿胆原(+),尿胆红素(+)

  E.粪胆素(+)

  答案:C

  共用题干(协和习题167—170题)

  女,45岁,右上腹绞痛,查体:皮肤、巩膜未见黄染,辅助检查:腹部超声示胆总管结石,血清总胆红素26tnnol/L

  协和习题167.关于黄疸的诊断,该患者符合哪项

  A.无黄疽

  B.隐性黄疸

  C.轻度黄疸

  D.中度黄疸

  E.重度黄疸

  l67.答案:B

  协和习题168.该患者行血胆红素测定时,可出现哪种改变

  A.血清总胆红素和非结合胆红素升高

  B.血清总胆红素和结合胆红素升高

  C.血清总胆红素和结合胆红素及非结合胆红素均升高

  D.结合胆红素/总胆红素比值<20%

  E.结合胆红素/总胆红素比值>35%

  l68.答案:B

  协和习题169.该患者的尿胆红紊代谢检查,可出现哪种改变

  A.尿胆原正常,胆红素阴性

  B.尿胆原明显升高,胆红素阴性

  C.尿胆原减少,胆红素强阳性

  D.尿胆原中度升高,胆红素阳性

  E.尿胆原减少,胆红素阴性

  l69.答案:C

  协和习题170.该患者黄疸发生的机制为

  A.肝内胆汁淤积

  B.肝内阻塞性黄疸

  C.肝外胆管外阻塞

  D.肝外胆管内阻塞

  E.肝细胞性黄疸

  l70.答案:D

责任编辑 : 吖冯

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