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2018年内科主治辅导精华:腹水

分类:内科主治医师 | 更新时间:2017-11-09 | 来源:转载

2018年内科主治辅导精华:腹水

  【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。

  【考点纵览】掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化,腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。掌握腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。

  (1)常见原因,发生机制

  1.腹水的概念及常见病因

  正常腹腔内有少量液体,一般不超过200ml,腹腔内积聚过量液体即称为腹水。它可由多种不同性质疾病引起,亦可能为全身水肿的突出表现。腹水一般达1000~1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。它的病因包括:

  (1)心血管系统疾病:如充血性心衰、心包炎、心脏压塞、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。

  (2)肝脏及门脉系统疾病:如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成、肝脓肿破裂等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。

  (3)肾脏疾病:如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。

  (4)腹膜疾病:如各种腹膜炎、腹膜恶心肿瘤(绝大多数为继发性肿瘤)。

  (5)营养缺乏:低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。

  (6)淋巴系统疾病:如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

  (7)女性生殖系统疾病:宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。

  (8)腹腔脏器破裂:如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。

  (9)其他:粘液性水肿、Meig综合征(卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水)。

  2.腹水的发生机制

  腹水的机制与产生不肿的各种机制相同,涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等,其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水;清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素,因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病,无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降;淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻,使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞,肝淋巴液生成增多,亦可外溢进入腹腔,引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂,乳糜溢入腹腔,形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加,或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降,均可导致水钠潴留,从而促进腹水形成。

  协和习题:男,40岁,水肿、乏力、腹胀2个月,有乙肝病史。查体:全身水肿,腹壁静脉曲张,腹水征(+)。下列哪项与该患者腹水形成无关

  A.钠与水的潴留

  B.血管滤过压增高

  C.血管通透性增加

  D.血浆胶体渗透压降低

  E.淋巴液生成过多

  答案:C

  (2)诊断方法与步骤

  主要依据详细查体、B型超声,必要时CT确定。腹水形成快,膨隆明显时不易遗漏,形成慢,膨隆不著者不易于漏诊或误诊。腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别:

  1.肥胖者全身肥胖,腹壁脂肪厚而脐凹明显,无移动性浊音;

  2.胃肠充气:虽然腹部膨隆,叩诊呈鼓音,无移动性浊音;

  3.巨大卵巢囊肿:膨隆明显而侧突不著,脐向上移,浊音在中腹部,不移动;鼓音在两侧,若用一直尺横置压迫在腹壁上,直尺可随腹主动脉搏动;而腹水则无此搏动;

  4.其他脏器囊肿或积液:多不对称,肠被推向一侧致单侧鼓音,X线及B型超声有助确诊。

  类型和原因

  1.病史

  年龄不同病因不同。青年人易患结核性腹膜炎、淋巴瘤,而中年人肝硬化较为多见。女性应随时注意卵巢、异位妊娠,而男性肝硬化腹水较多;过去有肝炎与血吸虫病史也应注意肝硬化可能,而结核病史者支持结核性腹膜炎;伴随的水肿、颈静脉怒张,肝脏增大或消化道出血等亦可提供诊断重要线索。

  2.体征

  腹水伴随的全身表现,如发热、黄疸、出血倾向等,可对腹水来源及性质提供重要的诊断线索。腹部的检查如腹式呼吸、腹壁静脉、腹肌张力、压痛、反跳痛、包块等亦对诊断腹水的性质有重要意义。

  3.实验室检查和特殊检查

  (1)腹水检查:鉴别渗漏。漏出液外观澄清或微浑,细胞数<100×106/L,比重<1.018,蛋白质定量<25g/L,而渗出液外观多浑浊,可呈乳糜性\血性或脓性,细胞数>500×106/L,比重>1.018,蛋白质定量30g/L。晚近注重血清腹水清蛋白浓度梯度,>11g/L为漏出,<11g/L为渗出.其次,辨别良恶性腹水鉴别上腹水,良性与恶性腹水鉴别上,腹水/血清LDH比值>>1时,应疑为癌肿,纤维连结蛋白(Fn)、α1酸性糖蛋白与其他肿瘤标记物测定对确定癌性腹水有重要参考价值。腹水细胞学常具有决定诊断意义。此外,感染性与非感染性的鉴别亦十分重要,当白细胞>500×106/L,中性多核>50%,腹水pH <7.15,鲎试验阳性时多为感染性,腹水细菌涂片和培养常可发现细菌。对乳糜腹水可镜检脂肪小球,苏丹Ⅲ染色及乙醚试验,以区别真假乳糜;测定甘油三酯含量亦可鉴别之。真性者上述试验阳性,多为肠系膜淋巴管或胸导管阻塞,由肿瘤引起最多;假性者可能由腹膜炎症或肾病等引起。腹水的腺苷脱氨酶(ADA)检查对结核性腹膜炎诊断较为特异。

  (2)其他:根据临床表现适当安排肝功能、X线、食管钡餐等检查,对肝硬化诊断有助,而B型超声、腹部CT有可能确定肝胆胰病变;最重要者,任何女性腹水患者一定要排除女性生殖系统肿瘤,注意盆腔的检查或B型超声了解卵巢、子宫的情况,必要时作血清CA125等肿瘤标记物检测。

  协和习题:男,45岁,腹胀2个月,查体:腹壁静脉曲张,腹水征(+),脾大。该患者腹壁静脉血流方向为

  A.脐上、脐下皆上行

  B.脐上、脐下皆下行

  C.脐上下行,脐下上行

  D.脐上上行,脐下下行

  E.由脐部向四周呈放射状

  答案:E

  【答疑编号:30010916针对该题提问】

  (4)常见疾病的鉴别诊断

  1.肝硬化

  这是腹水最主要的病因,约占腹水患者的70%,根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别,现腹水提示肝病进入失代偿期,如并发自发性腹膜炎,腹水介乎渗漏之间,鉴别诊断变得复杂,此时应注意与合并结核性腹膜炎或肝硬化癌变进行鉴别。

  2.结核性腹膜炎

  约占腹水10%,青年女性多见,多有其他结核病灶及结核中毒症状,伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现,腹肌紧张略呈揉面感,对诊断有重要意义。腹水呈渗出液,涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断,腹水ADA活性升高,可达正常10倍。

  3.癌性腹水

  多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起,原发病灶症状可有可无,可轻可重,腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征,腹水多为血性,或为渗漏之间,反复检查癌细胞最为重要。尚应寻找原发癌灶,必要时应放腹水后检查,配合内镜及影像学检查,以提高诊断水平。女性病人盆腔检查应列为常规。

  4.缩窄性心包炎

  多起病隐匿,心悸、气紧、胸闷伴腹水,患者每有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿,甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。

  5.白-查(Budd-Chiari)综合征

  多由肝静脉和下腔静脉血栓形成。可有肝病基础上发生,一般有肝大、胀痛,腹水顽固,而肝功损害不重,肝颈静脉回流征阴性,无奇脉。

  6.胰源性腹水

  多有急、慢性胰腺炎史,腹痛、腹胀伴腹水,腹水多混浊,有时呈乳糜或血性,具渗出液特征,淀粉酶升高最具诊断价值。

  7.自发性腹膜炎(SBP)

  常在肝硬化、肝癌腹水基础上发生,腹水进行性增加,伴腹痛、腹胀、低热,甚至休克,腹水检查呈渗出液特征或因腹水稀释而介乎渗漏之间,WBC>500×106/L,中性>50%,培养可有革兰阴性杆菌生长,及时诊断对治疗有指导意义。

  8.Meig综合征

  卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水,腹水介乎渗漏之间,细胞数低于400×106/L,蛋白定量多在30g/L以上。

  协和习题:Meig综合征是指

  A.粘液性水肿伴腹水

  B.丝虫病伴腹水

  C.卵巢纤维瘤伴腹水

  D.低蛋白血症伴腹水

  E.腹腔淋巴瘤伴腹水

  答案:C

  共用题干(协和习题171-173题)

  一腹水患者,腹水检查:外观微混,细胞数50×106/L,比重1.010

  协和习题171.该患者腹水蛋白质定量测定时,其含量大约为,

  A.<10g/L

  B.<15g/L

  C.<20g/L

  D.<25g/L

  E.<30g/L

  171.答案:D

  协和习题172.疑癌性腹水,下列哪项检查最具参考价值

  A.腹水腺苷脱氨酶测定

  B.腹水甘油三酯测定

  C.腹水/血清乳酸脱氢酶比值测定

  D.腹水鲎试验

  E.腹水乙醚试验

  l72.答案:C

  协和习题173.哪项检查对癌性腹膜炎有确定诊断价值

  A.腹水ADA测定

  B.腹水细胞学检查

  C.腹水/血清LDH比值测定

  D.腹水TG测定

  E.腹水鲎试验

  l73.答案:B

  协和习题:一重度水肿患者,查体:全身高度水肿,呈凹陷性;腹平坦,移动性浊音(+)。估计其腹水量大约是。

  A.300—500 ml

  B.500一1000ml

  C.1000~1500ml

  D.1500—2000ml

  E.2000一2500ml

  答案:C

  协和习题:一肝硬化腹水病人,近日腹水进行性加重,伴腹胀、低热。首先应考虑合并哪种情况

  A.肝病活动

  B.肝肾综合征

  C.上消化道出血

  D.癌变

  E.自发性腹膜炎

  答案:E

  协和习题:一肝硬化腹水病人,近日来低热,腹水进行性加重,疑发生自发性腹膜炎。为确定诊断,最具诊断价值的检聋是

  A.腹水细胞数>500×106/L

  B.腹水培养有G-杆菌生长

  C.腹水外观不透明

  D.腹水蛋白量>30g/L

  E.腹水比重>1.0180

  答案:B

责任编辑 : 吖冯

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