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2018年心血管内科学主治医师考试专业知识诊疗与常规:心包积液

分类:内科主治医师 | 更新时间:2018-01-10 | 来源:转载

2018年心血管内科学主治医师考试专业知识诊疗与常规:心包积液

  心包积液是心包疾病的重要体征,常见于渗出性心包炎及其他非炎症性心包病变。各种原因的心包炎早期仅在听诊时闻及心包摩擦音,当心包内渗出液增多,达到一定量时,才出现心包积液的体征。

  一、临床思维的必要前提

  (一)病史询问要点

  1.有无感染病史 病毒及细菌感染时均可有发热,甚至寒战;结核感染时常有午后发热、夜间盗汗等结核毒血症症状。

  2.有无风湿病病史 风湿性心肌炎,包括心内膜心肌及心包炎症常可出现心包积液。

  3.有无肺部或纵隔肿瘤史 当肿瘤累及心包时可出现心包积液;心包间皮瘤为心包原发性肿瘤,较少见,但可有心包积液;肺部或纵隔肿瘤超剂量放射治疗后可导致放射性心包炎,继而出现心包积液。

  4.有无心脏手术或外伤史 各种心脏手术或外伤后因自身免疫反应可导致心包炎或心包积液。

  5.有无慢性肾炎、肾功能不全史 尿毒症性心包炎多为干性胸膜炎,以心包摩擦音为主;亦有出现心包积液者,常为尿毒症的晚期表现。

  6.有无心包填塞表现 如端坐呼吸、气促、发绀、心动过速等。

  7.注意起病急缓 化脓性心包炎常起病急聚;结核性心包炎则起病缓慢;肿瘤性心包炎病情进展快,积液产生速度快且量大。

  (二)体格检查重点

  1.体温、脉搏 体温高提示感染,奇脉提示心包积液。

  2.体位 前倾、呼吸困难,提示心包积液量大或增长迅速,应警惕心包填塞。

  3.有无颈静脉怒张、肝脏肿大及肝颈静脉回流征阳性等体循环瘀血的表现。

  4.有无浅表淋巴结肿大 应除外转移性肿瘤或结核。

  5.有无心包填塞的体征 心率快,心音遥远,心浊音界向两侧扩大,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致,并随体位改变而变化。

  6.有无Ewart征 表现为左肩胛下角处触诊语颤增强,叩诊浊音,听诊有支气管呼吸音。

  (三)实验室及辅助检查

  1.必须要做的检查 超声心动图显示心包腔内液性暗区。胸部X线片可见心包积液。心电图示窦性心动过速、低电压及ST—T改变。心包穿刺可抽出积液做常规、生化、细菌培养、找病理细胞等检查。

  2.应选择做的检查 结核菌素试验、痰涂片找结核菌或结核菌培养、血沉、抗“O”、肝功能、肾功能、胸部CT或磁共振显像、心包活检、病毒中和抗体、肠道病毒RNA、病毒培养、类风湿因子检测等。

  二、思维程序

  第一步 是否为心包积液

  扩张型心肌病时,心腔向两侧扩大,收缩活动减弱,心音低而远,酷似心包积液,但心包内无液性暗区,同时有心力衰竭及心律失常,应做鉴别。

  第二步 是何病因

  心包穿刺液的检查对心包积液的病因诊断有重要价值。如穿刺液为脓性,则为化脓性心包炎,如为巧克力色脓液,涂片找到阿米巴滋养体,则为阿米巴性心包炎;如为血性,可能为结核性、风湿性或肿瘤性心包炎;肿瘤性心包积液离心涂片如能找到肿瘤细胞或大量间皮细胞,则对肿瘤性心包炎的诊断有确诊价值。引起心包积液的疾病包括:

  (1)感染性疾病:如结核性、化脓性、病毒性及寄生虫(阿米巴等)性心包炎。

  (2)非感染性疾病:如结缔组织病及变态反应性心包炎,特别是系统性红斑狼疮性心包炎;代谢障碍性心包炎(如尿毒症性心包炎);肿瘤性心包炎及其他原因引起的心包炎,如特发性心包炎、放射性心包炎、外伤性心包炎、胆固醇性心包炎及并发于邻近器官疾病的心包炎。此外,非炎症性漏出液积聚于心包中,称为心包积水。通常为全身性水肿的一部分,可见于低蛋白血症、脚气病、充血性心力衰竭、肾病综合征等。

  第三步 有无心包填塞

  心包填塞时,病人端坐呼吸、气促、身体前倾,伴发绀。查体:奇脉,心率增速,静脉压上升,动脉压下降,脉压差缩小及心衰。应着重观察有无临床特征出现。

  第四步 如何处理

  1.明确病因,针对病因治疗。

  2.如有心包填塞,应立即行心包穿刺放液,否则危及生命。

责任编辑 : 吖冯

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