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2018年心血管内科学主治医师考试专业知识诊疗与常规:腹部肿块消化内科学主治医师考试专业知识诊疗与常规:

分类:内科主治医师 | 更新时间:2018-01-10 | 来源:转载

2018年心血管内科学主治医师考试专业知识诊疗与常规:腹部肿块

  腹部肿块

  腹腔内脏或组织,由于病变而发生肿大、膨胀、增生、粘连与移位,致形成腹腔内块状物而被触及或经特殊器械检查而被发现者,称为腹部肿块,简称腹块。

  一、临床思维的必要前提

  (一)病史询问要点

  1.年龄与性别 婴儿多考虑先天性疾病,如肾胚胎瘤或肠套叠;青少年多为蛔虫性肠梗阻或增生性肠结核,中老年要警惕恶性肿瘤;女性要排除巨大卵巢囊肿等妇科疾病或妊娠。

  2.腹块形成的过程 腹块生长较快,又有进行性消瘦者,可能为恶性肿瘤;腹部外伤后迅速出现的包块,可能为血肿;时隔较久后才出现的包块,可能为胰腺或肠系膜囊肿,腹块时而增大,时而缩小且伴有疼痛者,常提示空腔脏器的间歇性、部分性梗阻。

  3.伴随症状

  (1)伴发热、寒战、疼痛,多为炎性包块。

  (2)伴腹痛、便秘、呕吐,可能为肠梗阻、慢性肠道肉芽肿或肿瘤。

  (3)伴消瘦、纳差和发热,可能为恶性肿瘤,特别是肾脏肿瘤。

  (4)伴黄疸,提示肝胆或胰腺疾病。如为进行性黄疸,平卧时腹痛加剧,可考虑胰腺癌。

  (5)伴尿路刺激征,可能有泌尿系肿瘤、肾盂积水。

  (6)伴消化道出血,可能有消化道肿瘤;有粘液血便,应注意肠套叠或结肠肿瘤。

  (7)伴闭经或阴道出血,应除外妊娠、子宫肌瘤或附件疾病。

  (8)伴腹水:多见于结核性腹膜炎、原发性或继发性肝癌、腹膜转移癌、卵巢肿瘤等。

  (二)体格检查重点

  1.浅表淋巴结 特别是锁骨上淋巴结有无肿大。注意淋巴结大小、质地、活动度及有无压痛。质硬、无压痛、彼此粘连不易推动者,往往是恶性肿瘤转移的标志。

  2.腹部肿块的部位 常与病变脏器部位一致,但肿块过小时不宜被触及,过大时难以确定其起源部位。

  3.腹部肿块的特征 包括大小、形态、质地、活动度、压痛、搏动及腹部肿块与腹壁的关系。右上腹梨形包块并有弹性者,常为肿大之胆囊;两上腹部肿块表面平滑,质硬而有弹性,下极呈半圆形者,提示肾脏。肿块呈香肠形者,多见于肠套叠、蛔虫性肠梗阻;肿块表面平滑呈囊样感者,可能为胰腺、胆总管、肠系膜、网膜及卵巢等器官的囊性肿物,或腹部包虫病、肾盂及胆囊积水;肿块外形不规则,表面呈结节状而坚实者,常提示为腹腔内恶性肿瘤;肿块上缘境界清楚,而下缘模糊不清者,应多考虑卵巢肿瘤;肿块如未与周围组织粘连或未蔓延至附近组织时,能随呼吸上下移动者,多起源于肾、横结肠、肝、脾、肾等器官;起源于胰、腹膜后淋巴结及下腹部脏器的肿块,腹主动脉瘤不随呼吸移动;肿块随大量排尿而迅速缩小,尿量减少时则增大,多为巨大肾盂积水;肿块有膨胀性搏动者,常见于腹主动脉瘤或三尖瓣关闭不全所致的肝脏搏动;腹主动脉瘤可有血管杂音。肿块有明显压痛者,多为炎性肿块,如阑尾周围脓肿等。肿块被按压或某种体位受挤压时,心悸、大汗、头痛伴血压增高者,可能为嗜铬细胞瘤。

  4.直肠指检 对直肠、直肠旁陷凹转移性肿瘤、盆腔脓肿、阑尾脓肿及女性内生殖器病变可提供重要线索。

  5.妇科检查 注意子宫、卵巢大小、形态、压痛、盆腔内有无肿块等。

  (三)实验室及辅助检查

  1.必须要做的检查

  (1)血常规:白细胞总数及中性粒细胞增多,提示炎症,嗜酸粒细胞增多,可能为寄生虫性或霍奇金病。尿常规有助于泌尿系肿瘤的诊断。粪隐血试验反复阳性,提示腹块来自胃肠道,常规检查寄生虫卵有助于寄生虫病的诊断。

  (2)内镜:纤维胃镜及纤维结肠镜检查,可了解胃及结肠有无肿瘤性病变;腹腔镜检查不仅可直接观察肿块外形,还可做活检。

  (3)腹部B超、CT或MRI:可了解腹腔肿块的部位、性质及腹块与周围脏器的关系。

  2.应选择做的检查

  (1)疑有肝胆疾病者,应加做肝功能、病毒性肝炎标志、AFP。

  (2)疑有胃肠道肿瘤者,应查CEA、CA19-9、胃肠钡餐造影或钡剂灌肠造影。

  (3)疑有胰腺病变者,应做CAl9-。、胰功定试验、胰淀粉酶检查,腹部CT或MRI,必要时还要做ERCP。

  (4)疑有胃肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤,X线钡餐造影和钡灌肠阴性者,应选择性腹腔动脉造影。

  (5)疑有肾脏肿瘤、肾盂积水者,应行肾功能检查、静脉肾盂造影。

  (6)疑有盆腔疾患者,应做盆腔B超、CT或MRI。

  (7)如有腹水,应做常规、生化及病理细胞检查。

  (8)腹块穿刺活检:适用于肝、胰等脏器的肿块,可在B超或CT引导下进行细针穿刺,将穿刺液涂片做病理学检查。

  二、思维程序

  第一步 是腹壁肿块还是腹腔内肿块

  腹壁肿块如脂肪瘤、腹壁脓肿、脐部囊肿等位置较表浅,可随腹壁移动,平卧双腿伸直抬头时,肿物更加明显。

  第二步 是腹腔内脏器还是病理性包块

  正常腹部可触到的包块有腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠、粪块、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等,均不属病理性包块,应予鉴别。

  第三步 是哪个脏器的包块

  一般而言,肿块所在的部位与内脏的解剖部位一致。

  1.右上腹肿块

  (1)肝肿大。

  (2)胆囊肿大:胆囊炎、胆囊积水(或积血)、先天性胆总管囊肿、胆囊癌、胆囊扭转。

  (3)肝曲部结肠癌。

  2.中上腹部肿块

  (1)胃部肿块:幽门梗阻、胃癌及其他胃部良恶性肿瘤。

  (2)胰腺肿块:胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺癌。

  (3)肝左叶肿瘤。

  (4)肠系膜与网膜肿块:肠系膜淋巴结结核、肠系膜囊肿、大网膜囊肿。

  (5)小肠肿瘤:小肠恶性淋巴瘤、小肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。

  (6)腹主动脉瘤。

  3.左上腹肿块

  (1)脾肿大 (2)游走脾 (3)胰腺肿瘤或胰腺囊肿 (4)脾曲部结肠癌。

  4.左、右腰腹部肿块

  (1)肾下垂或游走肾 (2)先天性多囊肾 (3)巨大肾盂积水 (4)肾包虫囊肿。

  (5)肾上腺肿瘤 (6)嗜铬细胞瘤 (7)原发性腹膜后肿瘤

  5.右下腹肿块

  (1)阑尾周围脓肿 (2)回盲部结核 (3)克罗恩病 (4)盲肠癌 (5)回盲部阿米巴肉芽肿 (6)右侧卵巢肿瘤 (7)大网膜扭转。

责任编辑 : 吖冯

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