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2018年风湿与免疫学主治医师考试专业知识诊疗与常规:肢痛

分类:内科主治医师 | 更新时间:2018-01-11 | 来源:转载

2018年风湿与免疫学主治医师考试专业知识诊疗与常规:肢痛

  肢痛(paininextremities)原因很多,可由于四肢皮肤、皮下脂肪、肌肉、筋膜、韧带、肌腱、腱鞘、滑囊、骨关节、血管、淋巴管、神经等病变引起。

  肢痛可累及多个肢体、一个肢体、肢体的局部或肢端。疼痛又可分为表浅性、深在性与放射性。表浅性痛是由于皮肤及其附属器官的病变引起,常伴局部压痛与感觉过敏,定位明确。深在性痛常来源于肌肉、血管、关节及其邻近组织、骨膜等,疼痛较弥散,定位常不明确,可伴肌肉强直与深部压痛。放射痛常来源于深部器官或神经根受刺激,较好定位。

  一、临床思维的必要前提

  (一)病史询问要点

  1.起病因素 颈神经根炎、急性感染性多发性神经炎(Guillain-Barresyndrome),常由病毒感染引起,发病前多有上呼吸道感染史;颈、腰椎间盘突出症,大多有急性颈部外伤或急性腰部负重扭伤史;患肢痛与残肢痛均有截肢史;热痉挛性下肢痛主要发生在高温下作业人员,并有大量出汗而又未能及时补充氯化钠者;人旋毛虫病常引起全身肌肉酸痛,尤以腓肠肌为甚,病人常有摄食半熟肉或生肉习惯;脊髓结核病人有不洁性交史等。

  2.肢痛部位 要询问是单侧还是双侧肢痛,是上肢抑或下肢,并尽可能问明肢痛的起始部位,扩展范围,有否放射痛及放射方向等。如疼痛从颈肩部开始向同侧上臂、前臂和手指放射时,提示为臂丛神经痛;疼痛从一侧腰骶部开始,然后出现一侧臀痛,向同侧大腿后面、小腿及足部放射,提示为根性坐骨神经痛,疼痛起始于大腿后面而向大腿和小腿扩展,直腿高举试验比根性显著,但交叉性直腿高举试验阴性,提示为干性坐骨神经痛;双侧坐骨神经痛提示为正中型腰椎间盘突出;初为一侧肢痛继而发展为两侧肢痛,应想到脊髓颈段或腰骶段肿瘤,疼痛常突然发作,又突然消失,变换体位可使疼痛减轻或加剧;脊髓马尾或圆锥肿瘤常表现为双侧神经根性痛,以后出现脊髓压迫症状,在病灶以下有运动和感觉障碍以及大小便功能紊乱;血栓闭塞性脉管炎,常累及单侧下肢,首发和常见症状是小腿和足部疼痛,常伴有间歇性跛行;Raynaud病主要发生于双侧手指疼痛;红斑肢痛症起病急,表现为两侧足趾或足前部胀痛或烧灼样剧痛,少数呈跳痛,局部可有潮红及皮温升高。痛风性关节炎开始常侵犯跖趾和坶趾关节,以后可侵犯踝、肘、腕、膝等大关节;多发性神经炎疼痛主要在四肢,多为对称性分布;多发性肌炎与皮肌炎常表现为对称性四肢肌肉疼痛,近端较重。

  3.肢痛性质和特点 神经根痛是神经根本身或毗邻组织病变累及神经根所引起,如臂丛神经痛、坐骨神经痛、脊髓颈段或腰骶段肿瘤、脊髓蛛网膜炎等。疼痛特点多为发作性尖锐痛,较剧烈,有时呈电击样、刀割痛或持续性,伴有阵发性加剧,夜间尤甚。多发性神经炎主要表现为四肢远端呈手套、袜子型感觉障碍,如肢端麻木、感觉异常(如蚁走感、触电感)、刺痛或灼痛、感觉减退或感觉过敏,可同时伴有运动及自主神经功能紊乱表现;血管病变引起肢痛多有皮肤颜色、温度的改变,如Raynaud病双手遇寒冷刺激时,首先发生动脉痉挛性疼痛,此时皮肤变白,继之发绀,随后出现潮红三个阶段的皮肤变化;红斑性肢痛发作时,由于血管扩张,皮肤发红,皮温升高,伴有出汗、足背动脉与胫后动脉搏动增强;血栓闭塞性脉管炎患者行走后小腿和足部疼痛,皮肤发凉、苍白,被迫停止行进,需小憩后方能继续行走,称为间歇性跛行;肌肉病变引起的肢痛主要表现为受累肌肉有自发性酸痛或剧痛,可伴有肌萎缩和肌力减退,如多发性肌炎;肌肉痉挛性疼痛好发于小腿腓肠肌,如夜间痛性痉挛、热痉挛;关节和骨骼病变引起的肢痛部位明确固定,疼痛呈持续性,伴关节肿胀和功能障碍。

  4.激发、加重或减轻肢痛因素 神经根痛可由于促使腹压增高的动作,如咳嗽、喷嚏、排便、弯腰等牵拉神经,诱发或加重肢痛;血栓闭塞性脉管炎,行走可诱发或加重肢痛,休息后疼痛减轻或消失;Raynaud病寒冷可诱发手指疼痛;红斑性肢痛双足遇热或下垂时可使疼痛加剧,抬高患肢或浸冷水或将足露出被外,均可使疼痛减轻;触动残肢、残肢位置不当或假肢不合适、气候突变、精神刺激等均可诱发或加重幻肢痛与残肢痛。

  (二)体格检查重点

  1.神经系统检查

  (1)臂丛神经痛:常见原因有颈椎病、颈椎间盘突出、颈神经根综合征、胸廓出口综合征(包括颈肋、前斜角肌综合征、肋锁综合征)及肺上沟肿瘤综合征。体检时牵引患肢向外后上方活动,疼痛加剧;手臂内收或屈肘时疼痛减轻。此外,可见患肢腱反射减弱及轻度肌萎缩。颈椎病患者颈椎棘突或椎旁有压痛,头顶加压试验或颈神经根紧张试验(患肩下压、头向对侧推移)可使患侧颈、肩及上肢发生疼痛。前斜角肌综合征患者头部向对侧强度旋转或深吸气时,可使患肢疼痛加剧及桡动脉搏动消失(锁骨下动脉受压);肺上沟肿瘤综合征也称Pancoast综合征,由于星状神经节受压可出现Horner征。

  (2)坐骨神经痛:根性坐骨神经痛在腰椎旁及骶髂点有显著压痛,直腿高举试验、交叉性直腿高举试验及颏胸试验多呈阳性,干性坐骨神经痛压痛点有臀点、蝈点、腓肠肌点及踝点,直腿抬高试验比根性更显著,但交叉直腿抬高试验及颏胸试验常为阴性,小腿外侧及足背痛觉减退比根性显著。

  (3)灼性神经痛:患处皮肤菲薄光亮、发红或发紫,轻度发热、多汗,指甲粗糙、指骨萎缩等血管舒缩与营养障碍表现。

  (4)脊髓结核:由于脊髓后索及后根损害,常引起下肢感觉性共济失调,膝与踝反射消失,出现阿—罗瞳孔(瞳孔缩小、对光反射消失、调节反射存在)。

  2.周围血管检查

  (1)血栓闭塞性脉管炎:患肢股动脉搏动减弱、胭动脉和足背动脉搏动减弱或消失。检查时将病人下肢下垂,患肢皮肤先潮红后发绀,将下肢高举,足部皮肤变苍白、发凉;小腿肌肉萎缩和感觉障碍,后期足部或足趾出现溃疡及坏疽,坏疽足趾可以脱落,溃疡创面长期不愈。

  (2)动脉硬化性血管闭塞、动脉栓塞或血栓形成:当动脉不完全闭塞时,可闻及收缩期血管杂音;完全闭塞时,患肢动脉搏动消失,肌肉萎缩,足趾坏疽或溃疡。此类疾病常有动脉硬化的其他表现(如脑动脉硬化、冠状动脉硬化、眼底动脉硬化)及原发病的症状与体征(如SLE、风湿性心脏病等)。

  (3)无脉病:多发生在上肢,表现为桡动脉搏动减弱或消失,血压低或测不出。

  (4)红斑肢痛症:发作时患肢潮红,皮温升高,患部出汗,足背动脉与胫后动脉搏动增强。

责任编辑 : 吖冯

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