内科主治医师

您当前的位置:中华网考试 > 内科主治医师考试 > 辅导精华> 正文 内科主治医师地图

2018年内科主治医师考试基础知识辅导:高血压

分类:内科主治医师 | 更新时间:2018-01-12 | 来源:转载

2018年内科主治医师考试基础知识辅导:高血压

  正常血压为收缩压≤18.6kPa(140mmHg),舒张压≤12kPa(90mmHg)。收缩压≥21,3kPa(160mmHg)和(或)舒张压≥12.6kPa(95mmHg),称为高血压。当血压值在上述二者之间,称为临界高血压。

  一、临床思维的必要前提

  (一)病史询问要点

  1.有无高血压家族史 原发性高血压患者常有家族史。

  2.有无慢性肾脏疾病史 包括急、慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎、先天性多囊肾病史、各种原因的肾动脉狭窄病史。

  3.有无内分泌病史 包括甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症及绝经期高血压病史。

  4.有无心血管疾病史 包括主动脉粥样硬化、主动脉关闭不全、动脉导管未闭、主动脉缩窄等病史。

  5.有无颅内压增高的病史 包括脑外伤、脑肿瘤及其他脑血管病变史。

  6.其他有关病史 包括妊娠高血压综合征、糖皮质激素及甾体类避孕药应用史。

  7.高血压病程长短 病史长者大多数是良性高血压,短于一二年而伴有肾功能迅速减退者,则恶性高血压可能性大。原发性高血压病程发展呈渐进性;继发性高血压病较短,血压增高明显且病情发展快,或在慢性高血压的基础上突然加剧。

  (二)体格检查重点

  1.外貌、面容 有无满月脸、痤疮、向心性肥胖(提示库欣综合征),肢端肥大症患者有特征性的面容及肥大的肢端。面部浮肿、贫血者,应想到慢性肾炎。

  2.上、下肢及左、右侧血压有无显著差别 上肢血压过高,下肢较低者,可能是主动脉缩窄所致。一侧手臂脉搏减弱、血压低,可能是锁骨下动脉狭窄所致。

  3.血压的波动程度 阵发性、波动很大者,提示嗜铬细胞瘤。

  4.颈部 有无甲状腺肿大及血管杂音,如有,提示甲状腺功能亢进。

  5.背部多区闻及血管杂音 可能为主动脉缩窄侧支循环所致。

  6.腹部或腰部有无杂音 上腹部有血管杂音,应除外肾动脉狭窄:腹部或腰部闻及连续性血管杂音者,应想到肾动静脉瘘。

  (三)实验室及辅助检查

  1.必须要做的检查 血常规、尿常规、眼底检查、心电图、胸部X线,测定血电解质(钾、钠、氯化物)、肌酐、尿素氮。

  2.应选择做的检查 肾脏X线检查、心血管造影、静脉肾盂造影、放射性核素肾显影、放射性核素肾图、肾血管造影、肾上腺及肾脏B超、CT扫描、磁共振显像、24小时尿儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)及其代谢产物(香草苦杏仁酸、VMA)测定、血醛固酮及T3、T4、TSH测定。

  3.疑有嗜铬细胞瘤者,还可做兴奋或抑制试验。

  二、思维程序

  第一步 是否有高血压

  由于血压一天之内波动很大,不能仅凭一次偶然测定血压值升高(除非很高),即诊断为高血压,应在非同一天测定血压2次,每次3个测量值都高时才能成立。过去有高血压史,近3个月以上未经治疗,本次血压检查正常者,不列为高血压。如一向服药治疗,而本次检查血压正常者,仍应列为高血压。

  第二步 是原发性还是继发性高血压

  诊断原发性高血压前,必须排除各种继发性高血压。继发性高血压见于下列疾病:

  1.慢性肾脏疾病.是继发性高血压的常见原因,特别是急、慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎。通过尿常规及肾功能测定,必要时经肾穿刺活检可以明确诊断。先天性多囊肾也是继发性高血压的常见原因。肾血管病变尤其是肾动脉狭窄通过听诊、B超、CT或肾血管造影可确诊。

  2.内分泌性高血压 甲状腺功能亢进常有收缩压升高;嗜铬细胞瘤常为阵发性高血压,特别在肿瘤被挤压时升高明显,胰高糖素激发试验或高血压状态下的酚妥拉明抑制试验有助于确诊;低钾、夜尿、高血压三联征常提示原发性醛固酮增多症;特殊体态,如满月脸、水牛背、毛发多、皮肤紫纹等,常提示库欣综合征,经期出现高血压提示绝经期综合征。

  3.心血管病 如动脉壁弹性减退的主动脉硬化、心搏出量增高的完全性房室传导阻滞和主动脉瓣关闭不全等:四肢血压不对称,如下肢血压明显低于上肢血压,足背动脉搏动减弱甚或消失,常提示主动脉缩窄;如为无脉症,常提示大动脉炎。铅中毒可因血管痉挛导致高血压。

  4.其他 妊娠晚期出现的高血压伴水肿、蛋白尿者,提示妊娠高血压;颅内高压三联征,提示颅内高压综合征;低血糖早期也可有血压增高。排除上述疾病后可诊断为原发性高血压。

  第三步 若为原发性高血压,应考虑属于哪一型和哪一期

  1.缓进型 其诊断标准为:①I期:无心、脑、肾并发症;②Ⅱ期,有下列之一改变者:如左心室肥大;眼底动脉局部或普遍变窄;蛋白尿或血清肌酐轻度升高,⑧Ⅲ期:有下列变化之一者:左心衰竭,脑血管意外或高血压脑病;肾功能衰竭;眼底渗出或出血,有或无视神经乳头水肿。

  2.急进型 其诊断标准为;①舒张压持续在17.33kPa(130mmHg)以上;②厦级以上的眼底改变,即眼底出血、渗血或乳头水肿;⑧数月至1—2年出现严重的心、脑、肾损害。

  第四步 有无高血压急症

  高血压急症包括高血压危象和高血压脑病。前者指在高血压病程中周围小动脉发生暂时性强烈痉挛,导致血压急剧升高、心率增快、发热、出汗、口干、皮肤潮红或面色苍白,手足发抖等,也可有剧烈头痛、头昏、耳鸣、恶心、呕吐、视力模糊或暂时失明、腹痛、尿频、尿少或排尿困难,严重者出现心绞痛、脑水肿、肾功能衰竭和高血压脑病。后者指脑细小动脉发生持久而严重的痉挛,脑循环发生急性障碍,导致脑水肿和颅内压增高的临床表现,如头痛、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难、视力障碍、黑朦、抽搐、意识模糊,甚至昏迷,也可有暂时性偏瘫、失语等。

  第五步 如何处理

  1.继发性高血压主要针对病因治疗,有些需手术治疗,如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等。

  2.原发性高血压采用有效降压药,以防止心、脑、肾并发症的发生。目前常用降压药包括利尿剂、肾上腺能受体阻滞剂、血管扩张剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂。

  3.高血压危象和高血压脑病的治疗 包括迅速降血压,如采用氯苯甲噻嗪、硝普钠、人工冬眠及降颅压治疗,如呋噻米、甘露醇脱水治疗等。

责任编辑 : 吖冯

免责声明:

1.鉴于各方面资讯调整与变化,本网所提供的信息仅供参考,敬请以公布信息为准。

2.本网注明来源稿件均为转载稿,免费转载出于非商业性学习为目的,版权归作者所有。

3.中华网考试倡导尊重与保护知识产权,如发现本站文章存在内容、版权或其它问题,请及时联系。联系方式:QQ邮箱:2287829342@qq.com、18988787135,我们将及时沟通与处理。