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2018年内科主治医师考试基础知识辅导:淋巴结肿大

分类:内科主治医师 | 更新时间:2018-01-12 | 来源:转载

2018年内科主治医师考试基础知识辅导:淋巴结肿大

  淋巴结分布全身,一般分为浅表淋巴结和深部淋巴结。作为症状或体征的淋巴结肿大,通常指浅表淋巴结。正常情况下这些淋巴结很小,直径约为o.2~o.5cm,质地柔软,表面光滑,与邻近组织无粘连,不易触及,亦无压痛。当淋巴结质地增加或体积增大,病人自己能够摸到或医师在体格检查时能够触及者,均称为淋巴结肿大。淋巴结肿大根据其起病可以是急性肿大,也可以是慢性肿大;根据其分布可以是局部肿大,也可以是全身性肿大。

  一、临床思维的必要前提

  (一)病史询问要点

  1.起病方式与病程进展 急性淋巴结肿大常提示为急性感染,如颌下淋巴结肿大提示为急性扁桃体炎、急性咽炎等;腹股沟淋巴结肿大常由腿部外伤或脚癣感染引起;淋巴结肿大病程较长者,往往提示为慢性炎症,如结核、梅毒及艾滋病等;局部淋巴结呈慢性进行性肿大,应考虑为淋巴瘤或癌肿转移;急性全身淋巴结肿大,见于传染性单核细胞增多症、急性白血病。慢性全身淋巴结肿大,见于恶性淋巴瘤、结缔组织病、慢性淋巴细胞白血病。

  2.淋巴结有无疼痛 淋巴结肿大伴有局部疼痛者,常见于炎症性肿大,无痛性淋巴结肿大常见于肿瘤性疾病。

  3.有无不洁性交史 性病性淋巴肉芽肿、梅毒、艾滋病与不洁性交有关,这些疾病常可引起腹股沟或全身淋巴结肿大。

  (二)体格检查重点

  1.淋巴结检查 应按一定顺序进行浅表淋巴结检查,以免遗漏。依次为耳前、耳后、枕后、颈后、颌下、颏下、颈前、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝等处。触诊时应注意肿大淋巴结数目、大小、质地、活动度及有无压痛等。急性淋巴结炎,淋巴结质地软,常有明显触痛,慢性感染所致的淋巴结肿大,质地中等,可有轻微触痛,可相互或与邻近组织粘连。淋巴结转移癌可单个或簇状,质地坚硬,无压痛。恶性淋巴瘤淋巴结肿大明显,质硬如软骨,无压痛。淋巴结肿大常与相应引流区器官炎症或肿瘤有关,如颈深淋巴结上群肿大、质硬,应仔细检查鼻咽部;下群肿大应认真触摸甲状腺。腹股沟淋巴肿大,如能排除下肢及足部感染,必须进行直肠指诊。

  2.皮肤粘膜检查 急性淋巴结炎时引流区皮肤可见红、肿、热等急性炎症表现,有时可见淋巴管炎所致的线状皮肤潮红。颈部沿血管分布的淋巴结肿大,呈多发性,大小不等,可互相粘连或与周围皮肤粘连,质地稍硬或有波动感;或皮肤溃破,有干酪样物质流出,有瘘管形成或皮肤瘢痕,提示为颈淋巴结结核。淋巴结肿大伴带状疮疹多见于霍奇金病。皮肤瘀点、瘀斑见于白血病、恶性组织性细胞病,皮肤黄染见于传染性单核细胞增多症、恶性组织性细胞病、淋巴瘤等;皮疹见于某些传染病、药物热、血清病等;下肢象皮肿见于慢性丝虫病;咽部粘膜充血伴扁桃体肿大、渗出,见于急性化脓性扁桃体炎。

  3.腹部检查 全身淋巴结肿大伴腹部包块,提示为腹腔淋巴结肿大;伴有肝脾肿大见于急、慢性白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及系统性红斑狼疮等。

  4.深部淋巴结肿大的间接征象 胸腔及腹腔淋巴结肿大,直径<3~4cm时,体检常不易触及,尤其是肥胖者。但深部淋巴结肿大可压迫邻近器官而出现相应体征,如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉引起头部、颜面、上肢浮肿及颈静脉怒张等上腔静脉压迫征候群,压迫气管可引起咳嗽、气急、发绀,压迫喉返神经可引起声嘶,压迫食管可引起吞咽困难;腹膜后淋巴结肿大当压迫输尿管时,可引起肾盂积水,压迫腰干淋巴管可引起乳糜尿;肝门淋巴结肿大可压迫胆总管,出现深度黄疸等。

  (三)实验室及辅助检查

  1.必须要做的检查

  (1)血液检查:外周血白细胞总数增高伴中性粒细胞增多,提示为细菌性感染;伴淋巴细胞增多且异常淋巴细胞>o.02,考虑为EB病毒感染;伴嗜酸粒细胞增多,提示为寄生虫感染或嗜酸细胞肉芽肿。若白细胞总数正常或减少而淋巴细胞比例增加时,应考虑为病毒感染。白细胞总数增多或减少伴有红细胞及血小板减少,分类中出现原始及幼稚细胞,多为白血病、或癌肿骨髓转移。全血细胞减少伴发热及肝脾肿大,提示为白细胞不增多性白血病、恶性组织细胞病。

  (2)骨髓检查:骨髓细胞形态学检查对急、慢性白血病及淋巴肉瘤细胞性白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤及脂质沉积病等有重要诊断价值。此外,骨髓涂片检查对疟原虫、利什曼小体的检出率较高。如遇骨髓干抽,应做骨髓活检以协助诊断。

  2.应选择的检查

  (1)疑为传染性单核细胞增多症,应查嗜异性凝集试验及EB病毒抗体检查。

  (2)疑为艾滋病,应查T细胞亚群及HIV抗体检测。

  (3)疑为淋巴结结核,应查血沉、PPD试验及淋巴结穿刺涂片。

  (4)疑为结缔组织病,应做自身抗体检查(见“高热”一节)。

  (5)疑为恶性淋巴瘤、癌肿骨髓转移及其他原因不明的淋巴结肿大,如恶性组织细胞病、组织细胞增生症X、坏死增生性淋巴结炎、血管免疫母细胞淋巴结病、性病性淋巴肉芽肿等,都应做淋巴结活检、淋巴结印片及组织病理学检查。

  (6)疑为深部淋巴结肿大,可摄X线胸片,行胸、腹腔CT扫描及腹腔B超检查,腹腔淋巴管造影亦有重大意义,但现在少用。

  二、思维程序

  第一步 是否为某器官或组织的急性炎症引起引流区淋巴结肿大

  如急性扁桃体炎引起颏下、颌下淋巴结肿大,病人常有发热、咽痛,体检扁桃体肿大,其上有脓性分泌物;下肢丹毒常引起腹股沟淋巴结肿大,病人有发热、病肢疼痛,体检见局部有大片斑疹,肿大淋巴结质软、活动,有明显压痛。化验见外周血白细胞及中性粒细胞升高。

  第二步 是否为传染性单核细胞增多症

  临床上病人有发热、咽痛、皮疹,体检有肝脾肿大、淋巴结肿大,化验白细胞升高、分类淋巴细胞及单核细胞升高,可见较多异形淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性或EB病毒抗体检测阳性。

  第三步 是否为淋巴结结核

  多见于青年人,好发在颈部。淋巴结可以是单个,也可以是多个互相粘连或与皮肤粘连,质地稍硬。若发生干酪样坏死,触诊有波动感;若皮肤溃疡,常有干酪样物质流出,经久不愈或愈合后留有瘢痕。化验血沉增快,PPD试验强阳性。淋巴结穿刺涂片有确诊价值。

  第四步 是否为血液系统恶性肿痛

责任编辑 : 吖冯

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