内科主治医师

您当前的位置:中华网考试 > 内科主治医师考试 > 辅导精华> 正文 内科主治医师地图

2018年内科主治医师考试基础知识辅导:心脏杂音

分类:内科主治医师 | 更新时间:2018-02-23 | 来源:转载

2018年内科主治医师考试基础知识辅导:心脏杂音

  心脏听诊可为心脏病的诊断提供极为有力的依据,虽然当今心脏检查的方法甚多,但均不能替代心脏的听诊。心脏杂音是心脏听诊的主要内容之一,它是指除心音和额外心音之外,由心室、瓣膜或血管振动产生的异常声音,它的特点是持续时间较长,性质特异,可与心音分开或连续,甚至掩盖心音。由于杂音的不同特性,对某些心脏病的诊断有重要意义。

  一、临床思维的必要前提

  (一)病史询问要点

  1.杂音的发现时间 自幼发现的心脏杂音常为先天性心脏病所致。

  2.杂音强度变化 自幼发生的杂音若发生杂音减轻伴出现发绀,则提示先心病合并肺动脉高压、右至左分流,符合艾林曼格综合征。

  3.有无胸部直接外伤史 车祸和其他原因的直接胸部外伤后出现的杂音,提示瓣膜或腱索撕裂。

  4.有无冠心病、急性心肌梗死史 冠心病急性心肌梗死可引起乳头肌功能不全和腱索断裂致二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔引起收缩期杂音。

  5.有无风湿热病史 有风湿热病史者,可引起风湿性心脏瓣膜病。

  6.有无高血压史 有高血压史者可引起左室肥大,导致二尖瓣相对性关闭不全。

  7.有无心肌病史 左室扩大可致二尖瓣关闭不全;室间隔非对称性肥厚可致流出道狭窄产生杂音。

  8.有无长期发热或感染性心内膜炎史 可引起腱索断裂、瓣叶穿孔撕裂。

  9.有无人工瓣膜置换术史 可因人工瓣膜衰变裂开产生杂音。

  (二)体格检查重点

  1.皮肤、粘膜 有发绀者见于发绀型先天性心脏病或艾森曼格综合征等。有贫血、瘀点、Osler结节等见于感染性心内膜炎。

  2.有无二尖瓣面容 两颊潮红或青紫(称二尖瓣面容),见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

  3.颈静脉怒张、肝颈回流征阳性 可能为右心衰竭表现。

  4.颈动脉明显搏动 应排除主动脉关闭不全。

  5.心前区隆起 常见于先天性心脏病或风湿性心脏病伴右心室增大的病人。

  6.心尖搏动移位 左室增大时,心尖搏动向左下移位;右室增大时,心尖搏动只向左移而不下移。

  7.除心尖搏动外,心前区其他部位见到心脏大血管搏动 应除外右室肥大、肺动脉扩张或肺动脉高压。

  8.心脏触诊有震颤 可肯定心脏有器质性病变。多出现于某些先天性心脏病及心瓣膜狭窄时。按震颤出现的时期及部位,有不同的临床意义。

  9.心脏扩大 左室扩大常见于主动脉关闭不全及高血压心脏病;右室扩大常见于二尖瓣狭窄或先天性心脏病。

  10.心脏听诊 心脏杂音对瓣膜病的诊断有重要意义。根据其最响部位、出现时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸及运动的关系来判断其临床意义。

  11.肺部啰音 左心衰竭时,两侧肺部可听到湿啰音。

  12.外周血管征 有无脉压增宽、股动脉枪击音、水冲脉、Duroziez征,提示有主动脉关闭不全。

  (三)实验室及辅助检查

  1.必须要做的检查 心电图、胸部X线(正侧位片)、超声心动图。

  2.应选择做的检查 心脏CT、磁共振显像(MRl)、心导管检查及心血管造影。

  二、思维程序

  第一步 是功能性杂音还是器质性杂音

  1.功能性杂音见于肺动脉瓣区或(及)心尖部,杂音持续时间短,性质柔和,呈吹风样,传导比较局限,强度轻,一般在2/6级以下,心脏大小正常。

  2.器质性杂音见于任何瓣膜听诊区,杂音持续时间长,常占全收缩期,性质粗糙,呈吹风样,传导较广而远,强度常在3/6级以上,心脏心房或(及)心室增大。

  第二步 杂音最响的部位在哪里

  杂音最响的部位反映相应的病变部位,例如心尖部最响,提示二尖瓣病变。

  第三步 杂音出现的时期是收缩期、舒张期或连续性

  明确杂音出现的时期,有助于心脏病的解剖诊断。

  第四步 杂音的性质有何特点

  二尖瓣区的粗糙的吹风样收缩期杂音,提示二尖瓣关闭不全,隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音;叹气样杂音主要见于主动脉瓣区,为主动脉关闭不全的特征性杂音;连续性机器样杂音主要见于动脉导管未闭;乐音样杂音为感染性心内膜炎、梅毒性主动脉关闭不全的特征。

  第五步 杂音的传导方向如何

  根据杂音最响部位及其传导方向,可判断杂音的来源及其病理性质。如主动脉关闭不全的舒张期杂音以主动脉瓣第二听诊区最响,并向胸骨下端甚至向心尖部传导。

  第六步 杂音的强度是几级

  收缩期杂音1~2级多为功能性,3级以上大多为器质性病变所致。舒张期杂音均属病理性。

  第七步 呼吸、体征、运动及药物对杂音有无影响

  运动使大多数器质性杂音增强。深吸气可使三尖瓣或肺动脉瓣的杂音增强。Valsalva动作使大多数杂音减轻,但使肥厚型梗阻性心肌病的主动脉瓣下狭窄的杂音增强。主动脉关闭不全杂音于前俯位或下蹲位减弱,肥厚型梗阻性心肌病的收缩期杂音下蹲位减弱。缩血管药(即升压药)能使肥厚型梗阻性心肌病的收缩期杂音减弱,相反,扩血管药物如亚硝酸异戊酯吸入后能使该杂音增强。

  第八步 如何处理

  1.针对病因治疗,包括外科手术治疗。

  2.病因不能去除时,针对并发症给予内科治疗。

责任编辑 : 吖冯

免责声明:

1.鉴于各方面资讯调整与变化,本网所提供的信息仅供参考,敬请以公布信息为准。

2.本网注明来源稿件均为转载稿,免费转载出于非商业性学习为目的,版权归作者所有。

3.中华网考试倡导尊重与保护知识产权,如发现本站文章存在内容、版权或其它问题,请及时联系。联系方式:QQ邮箱:2287829342@qq.com、18988787135,我们将及时沟通与处理。