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孙莉莉

新医保政策解读与风险防范

孙莉莉 / ICMA国际注册管理会计师

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课程大纲

**章 2019医保新政解读

一、2019医保新政梳理

二、医保发〔2019〕14号

三、医保发 [2019] 33号

四、两试点一示范

五、医保药品目录政策解读

第二章 医保出院患者的审核

一、医保审核所审核的内容

二、医保审核中遇见的问题

1、出院记录的问题

2、护士站的问题

3、临床大夫的问题

三、医保审核在医院管理方面发挥的作用

1、医保审核在医保检查中发挥的作用

2、医保审核在医院管理方面的参考价值

四、医保审核应做好医保费用结算管理工作

第三章 骗保案例及风险防范

一、医院变造就诊记录、套用医师名义骗保

二、医院降低住院标准套取医保基金

三、冒用医保服务药师工作站骗保

四、药店敛存社保卡以物串药

五、使用他人社保卡倒药卖药

六、出借社保卡造成个人和医保基金损失

七、伪造医保报销内容及涉及人员名单

第四章 医药企业风控:五个典型案例揭示常见税务风险

一、案例一:3年餐费估计高达近8亿元

二、案例二:“1311”体系中核定样品药价格只看包装

(“1311”体系即C-DRG的分组基本原理有三:疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源消耗程度。)

三、案例三:扩大研发费税前扣除范围

四、案例四:DRG收付费过期药损失直接税前列支

五、案例五:向农户采购药材虚开发票

第五章 DRG常规指标:三个维度八大指标

一、DRG组数:治疗病例所覆盖疾病类型的范围

二、总权重:住院总产出

三、病例组合指数(CMI):治疗病例的技术难度水平

四、学科均衡性(MDC):专业缺失和专业能力

五、时间消耗指数:治疗同类疾病消耗的时间情况

六、费用消耗指数:治疗同类疾病花费的费用情况

七、低风险死亡率:临床上死亡风险较低病例的死亡率

八、高风险死亡率:急危重症病例未能抢救成功的概率


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