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2018年骨外科学主治医师考试手术指导:血管损伤

分类:外科主治医师 | 更新时间:2018-01-04 | 来源:转载

2018年骨外科学主治医师考试手术指导:血管损伤

  【定义】

  由于外伤导致血管断裂、栓塞、受压等病理改变,而引起肢体远端血循障碍,称为血管损伤。

  【诊断依据】

  一、病史:多有外伤病史。

  凡四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫裂伤等,均应警惕血管损伤的可能性。

  二、临床表现:

  1、出血:肢体主要血管断裂或破裂都有较大量出血。开放性动脉出血呈鲜红色,多为喷射或搏动性出血;如损伤的血管位置较深,可见大量鲜红色血液从创口涌出。闭合性主要血管损伤时,损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀,时间稍长者有广泛性皮下瘀血,有时形成张力性或搏动性大血肿。

  2、低血压及休克:出血较多者因血容量减少,可出现血低血压及休克。

  3、肢体远端血供障碍,主要表现为:

  (1)肢体远端动脉(如桡动脉、足背动脉等)搏动消失或甚微弱。见于主要动脉损伤、栓塞或受压而血流不通者。检查时应注意勿将检查者自己手指的血管搏动误认为伤员的血管搏动。肢体暴露于寒冷气候或伤员处休克状态时,远侧搏动亦可变弱或摸不清,应注意两侧对比。在侧支循环丰富的部位,即使肢体主要血管损伤或不通,远侧有时仍可摸到脉搏;侧支循环不丰富的部位主要动脉损伤,若为不完全断裂而伤部血流尚未中断,有时远端仍可触及动脉搏动,但常较对侧为弱。绝不可因远端有脉搏存在而排除主要动脉损伤的可能性。据报道,四肢主要动脉损伤病人中约22.2%远端动脉搏动仍存在。

  (2)皮肤苍白。是肢体远端完全缺血或血供严重不足的表现。主要血管虽受损伤而远端肢体仍有一定量血供者,皮肤苍白不明显。

  (3)皮肤温度下降。应在同样条件下与健侧对比。如用皮肤温度计测量,皮肤较健侧低于3度以上才有意义。夏季室温高于皮肤温度时,用皮肤温度计测量即无意义。

  (4)毛细血管充盈时间延长。肢体供血严重不足或完全中断时,远端毛细血管充盈时间显著延长或充盈不明显。但应注意,在先发生静脉阻塞后发生动脉阻塞的伤肢,因毛细血管和小静脉床中有瘀血留存,肢体虽无血液循环,毛细血管仍可正常或接近正常,但这类充盈呈暗红色,与正常充盈颜色不同,应注意鉴别。

  (5)疼痛。是神经对缺血的早期反应。远端肢体疼痛严重时,应考虑缺血的可能性。

  (6)感觉障碍。随着缺血时间的延长,肢体由疼痛转入感觉减退、麻木,最后感觉可完全丧失。但感觉减退或完全丧失也可能是神经损伤的结果。其鉴别要点是:缺血引起的感觉障碍多呈套式,而神经损伤所致的感觉障碍则与神经分布一致。

  (7)运动障碍。肌肉对缺血很敏感,缺血时间稍长,肌肉运动力即减退以至完全丧失。下肢坶长伸肌对缺血极为敏感,故下肢缺血时坶趾背伸障碍出现最早。运动障碍也可能是运动神经缺血损伤所致。

  (8)远端无活跃性出血。如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环,可能在伤肢末端(手指或足趾)用粗针或小尖刀刺一小创口,观察有无活动性出血和出血颜色。无出血或仅有少量出血随即中止者,均为血运丧失的表现。

  4、搏动性血肿:闭合性动脉伤或伤口小而深的开放性血管损伤,在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时,可因内出血形成搏动性血肿。这种情况多出现于较粗而压力高的血管,如股动脉,腘动脉、锁骨下动脉和腋动脉等,后期及可形成假性动脉瘤。

  【血管损伤的病理分类】

  一、血管断裂

  1、完全断裂:四肢主要血管完全性断裂,多有大出血。动脉断裂可引起短时喷射样大出血,常伴有休克;伤道狭小而曲折时,外出血较少或不明显,但可形成较大的张力性血肿,应注意避免漏诊。由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用,血管收缩并回缩促成血栓形成,可减少出血或使之自行停止,从而起保护生命的作用;同时因休克而使血压下降,较易发生血栓使血管闭塞。

  动脉断裂是一种严重损伤,除引起大出血和休克外,还可导致肢体缺血,缺血程度取决于损伤的性质、范围、程度和部位。侧支循环可减轻肢体缺血程度,一般上肢侧支循环较下肢丰富,对动脉的突然断裂后肢体缺血的耐受力较强。下肢侧支循环较差,故动脉断裂后发生坏死的机会较上肢多。

  2、部分断裂:血管伤可有纵行、横行或斜行的部分断裂,动脉收缩使裂口扩大,不能自行闭合,常发生大出血。因此,有时部分断裂的出血比完全断裂还严重,即使暂时停止,还有再度出血的危险。动脉部分断裂后,少数可形成动脉瘤或动静脉漏。

  二、血管痉挛

  血管因损伤、骨折端或弹片的压迫刺激甚至较长时间的暴露、寒冷刺激或手术时骚扰,均可引起血管痉挛,此时动脉呈细索状,血流受阻,常波及一般血管。

  痉挛主要发生于动脉,由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋,动脉壁平滑肌持续收缩所致。有的血管受挫伤、缺血而发生痉挛,同时有血栓形成。

  血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失,肢体出现麻木、发冷、苍白等缺血症状,而局部无大出血或张力性血肿。

  血管痉挛反应可持续数小时或24小时以上,长时间血管痉挛常导致血管栓塞,血流中断,甚至造成肢体坏死,其后果与动脉完全断裂相同。但有时血管痉挛呈间歇性发作。

  三、血管挫伤

  血管受挫伤后,可发生内膜和中层断裂分离,组织卷缩,血管组织内有出血。动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛,血栓形成,还因血管壁软弱可发生外伤性动脉瘤,动脉内血栓脱落而成栓子,阻塞末梢血管。

  因无外出血现象,血管挫伤易被忽视。手术时发现动脉饱胀感,失去正常色泽,触之较硬,无搏动或搏动甚微,挫伤远端动脉变细,出现循环阻塞,且常引起广泛的继发性动脉痉挛。

  对于动脉挫伤,应根据局部和肢体循环情况作出正确判断,及时手术切除损伤部分,作对端吻合术或用自体静脉移植修复。

  四、血管受压

  可因骨折、关节脱位、血肿、异物,甚至夹板、包扎和止血带等引起。受压时间愈长,预后愈严重。动脉严重受压可使血流完全受阻,血管壁也因此受损伤,引起血栓形成及远端肢体坏死。这类压迫常见于膝部和肘部,因该处血管在解剖上较固定并邻近关节之故。

  五、假性动脉瘤

  动脉部分断裂而投射物入口小时,动脉出血为局部张力所限,形成搏动性血肿。4-6周后因机化而形成包囊,囊壁内面被新生的血管内膜所覆盖,成为假性动脉瘤,压迫周围组织,使肢体远端供血减少。

责任编辑 : 吖冯

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