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2018年骨外科学主治医师考试手术指导:断肢再植

分类:外科主治医师 | 更新时间:2018-01-04 | 来源:转载

2018年骨外科学主治医师考试手术指导:断肢再植

  定义:根据肢体断离的程度,分为肢体完全断离和不完全断离:

  (一)、完全断离:肢体完全离断,无任何组织相连者或肢体伤后只有极少量组织与人体相连,但在清创时必须将这部分组织切除或切断者。

  (二)、不完全断离:肢体大部分断离,并有骨折或脱位,残留有活力的相连组织少于该断面软组织面积的1/4,主要血管断裂或栓塞,肢体的远端部分无血液循环或严重缺血,不缝合血管将引起肢体坏死者。

  诊断依据:

  病史 明确的外伤史。

  二、症状与体征 肢体大部分断离或完全离断,局部有畸形及异常活动,主要血管断裂或栓塞,肢体的远端部分无血液循环或严重缺血,不缝合血管将引起肢体坏死者。

  现场急救:包括止血、包扎、干燥、冷藏保存断肢和迅速转送。

  治疗:手术治疗

  适应症:

  (一)、伤员的全身情况好。

  (二)、肢体的条件,与受伤的性质有关:切割伤再植成活率高,碾压伤再植成活率较高,撕裂伤再植成活率较低。

  (三)、断肢再植的时间限度。一般认为常温下为6~8小时,如伤后早期开始冷藏保存,可适当延长。

  (四)、离断平面。高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系,应予特别注意。

  (五)、年龄。小儿及青年人尽量设法再植,老年人断肢机会较少,且多有慢性器质性疾病,是否再植应慎重考虑。

  (六)、双侧上肢或下肢,或多个手指离断,可组织两组人员同时进行。原则是先再植损伤较轻的肢体,如有必要可行异位再植。多个手指离断应先行再植拇指,并按其手指的重要性依次再植。

  (七)、以下情况不宜再植:1、患全身慢性疾病,不允许长时间手术,或有出血倾向者。2、断肢多发性骨折及严重软组织挫伤,血管床严重破坏,血管、神经、肌腱高位撕脱者。3、断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。4、在高温季节,离断时间过长,断肢未经冷藏保存者。5、病人精神不正常,本人无再植要求且不能合作者。

  手术原则:

  (一)、彻底清创。清创既是手术的重要步骤,又是对离断肢体组织损伤的进一步了解的过程。一般应分两组对肢体的近、远端同时进行,除遵循一般创伤的清创原则外,要仔细寻找和修整需要修复的重要组织,如血管、神经、肌腱,并分别予以标记。在肢体血循环恢复后,需再次对无血供的组织进行彻底切除。

  (二)、重建骨的连续性,恢复其支架作用。修整和缩短骨骼,其缩短的长度应以血管、神经在无张力下缝合,肌腱或肌肉在适当张力下缝合,皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是,简便迅速,剥离较少,确实稳固,愈合较快。可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内针或钢板内固定。

  (三)、缝合肌腱。重建骨支架后,先缝肌腱再吻合血管,一方面缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床,有利于吻合血管张力的调节。另一方面可避免先吻合血管再吻合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌和肌腱应以满足肢体的主要功能为准,不必将断离的所有肌腱缝合。

  (四)、重建血循环。将动、静脉彻底清创至正常部位,在无张力下吻合,如有血管缺损应行移位或移植。一般应将主要血管均予吻合,如尺、桡动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管的数目尽可能多,动静脉比例以1:2为宜。一般先吻合静脉,后吻合动脉。也可先吻合一根静脉,再吻合一根动脉,开放血管夹,恢复肢体血运,然后再吻合其余静脉和动脉。血管吻合最好在手术显微镜下进行。

  (五)、缝合神经。神经尽可能一期缝合,并应保持在无张力状态,如有缺损立即行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。

  (六)闭合创口。断肢再植的创口应完全闭合,不应遗留任何创面。这一点在清创时应充分估计,以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时,为了避免环形瘢痕,可采取Z字成形术,使直线创口变为曲线创口。如还有皮肤缺损,应立即采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移修复。

  (七)、包扎。用温盐水洗去血迹,以便与健侧对比观察再植肢体皮肤颜色。用多层软敷料包扎,指间分开,指端外露,便于观察血液循环。手、腕功能位石膏托固定。固定范围根据断肢部位,从手指至前臂近端,必要时超过肘关节或包括整个上肢。

  术后处理:

  (一)、一般护理。病房应安静、舒适、空气新鲜,室温应保持在20~25℃。局部用一落地灯照射,以利血循环并可局部加温,一般是60W侧照灯,照射距离30~40cm,过近有致灼伤之危险。抬高患肢,使之处于心脏水平面,卧床10~14天。严防寒冷刺激,严禁吸烟及他人在室内吸烟,防止血管痉挛发生。

  (二)、密切观察全身反应。一般低位断肢和断指再植术后全身反应较轻。高位断肢再植,特别是缺血时间较长的高位断肢再植,除了注意因血容量不足引起休克和再植肢体血循好不良外,还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷,心跳加快、脉弱、血压下降,小便减少和血色素尿,甚至出现无尿,均应及时加以处理。如情况无好转,保留肢体可能危及病人生命时,应及时截除再植的肢体。

  (三)、定期观察再植肢体血循环,及时发现和处理血管危象。再植肢体血循环观察的指标有:皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指(趾)腹张力及指(趾)端侧方切开出血等。以上指标应综合分析并正确判断。一般术后48小时内易发生血管危象,如未能及时发现,将危及再植肢体的成活。因此,应每1~2小时观察一次,与健侧对比,并做好记录。正常情况下,再植肢体的指(趾)颜色红润,早期颜色可比健侧稍红,皮温亦可比健侧稍高,毛细血管回流良好,指(趾)腹颜色红润,如过切开指(趾)侧方,将在1~2秒钟内流出鲜红色血液。如果颜色变成苍白,皮温下降,毛细血管回流消失,指腹干瘪,指腹切开不出血,则表示动脉血供中断。如颜色由红润变成暗紫色,且指腹张力高,毛细血管回流加快,皮温从略升高而逐渐下降,指腹切开立即流出暗紫色血液,不久右流出鲜红色血液,且流速加快,指腹由紫逐渐变红,则是静脉回流障碍。

  血管危象由血管痉挛或栓塞所致,一旦发现应解开敷料,解除压迫因素,采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如婴粟碱、654-2、妥拉苏林等,有条件者,可行高压氧治疗。经短时间观察仍未见好转者,多为血管栓塞,应立即行手术探查,去除血栓,切除吻合口重新吻合,可使再植肢体转危为安。

责任编辑 : 吖冯

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