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2018年骨外科学主治医师考试手术指导:产瘫

分类:外科主治医师 | 更新时间:2018-01-09 | 来源:转载

2018年骨外科学主治医师考试手术指导:产瘫

  【定义】即分娩性臂丛神经损伤,是由于胎儿在分娩过程中因各种原因致头肩分离作用而引起的臂丛神经牵拉性损伤。英美文献报道发病率为0.01-0.2%,我国尚无确切的统计调查资料。

  【诊断依据】

  一、病史 胎儿超重、胎位异常及难产史。

  二、症状与体征

  1 感觉异常:感觉迟钝、感觉丧失

  2 运动功能障碍:肩肘同时主动活动减弱或丧失或腕手同时主动活动减弱或丧失。诸关节被动活动可正常或轻度受限。

  3 Horner征的存在。

  4 由于产瘫的病理机制与成人臂丛损伤不同,患儿常出现肩关节内收 内旋畸形,肩关节半脱位或脱位。

  三、特殊检查

  肌电图检查:

  1 完全损伤:无运动单位,电刺激无诱发电位。

  2 严重损伤:无运动单位,电刺激有诱发电位。

  3 有运动单位,但数量减少;运动诱发电位潜伏期延长,波幅下降,并有运动神经传导速度减慢。

  【征候分类】

  Tassin(1984年)根据产瘫病理解剖特点的四类分类法

  第一型:颈5、6神经根损伤。肩外展、屈肘不能。通常第一个月内开始恢复,4-6个月可完全恢复。

  第二型:颈5、6、7神经损伤。表现为肩外展、屈肘、伸腕不能。大多数病例从6周以后开始恢复,但6-8个月时可遗留肩关节的内收内旋畸形,6岁时有肱骨短缩2-3cm。

  第三型:颈5、6、7、8胸1神经损伤。表现为全上肢瘫痪,但Horner征(-)。此型常遗留肩关节内收内旋挛缩畸形及肘关节30度的屈曲畸形。颈5、6神经通常为断裂,但颈8胸1神经累及较轻,因此手工能在1岁以后仍可逐渐恢复正常。

  第四型:颈5、6、7、8胸1神经损伤伴Horner征(十)。此型颈5、6、7神经经常为断裂,颈8神经经常为撕脱,而胸1神经可为不全损伤,也可存在撕脱与断裂的各种组合。

  【治疗】

  一、 非手术治疗:从产瘫诊断后即教会父母作患肢的肩关节中立位被动外旋及上举,每日3次,每次30分钟,可预防或减轻肩关节的内收内旋挛缩畸形。上肢的其他关节也应每天全范围主、被动活动,不使其僵硬。电刺激及神经营养药物有促进神经再生的作用,可酌情使用。定期的肌电图检查,不仅有利于对自行恢复的监测,而且也有利于神经的再生。

  二、 手术治疗

  臂丛神经探查术

  i. 适应症:产瘫经三个月保守治疗,肩肘关节无任何功能改善,肌电图提示有明显的失神经电位,运动单位明显减少者;或临床上有明显的Horner征(四型),肌电图提示有节前损伤者。

  (2)操作方法:

  锁骨上横切口,于前中斜角肌之间显露臂丛神经根,在锁骨水平可发现神经瘤位于颈5、6及上干的前后股之间。切断前中斜角肌,探查颈7、8胸1神经根,若下三干神经根损害明显,则向下延长切口,暴露颈8胸1及下干和臂丛全部结构。对于产瘫性神经瘤,过去因有电传导的特性而多采用神经松解术,但临床实践已证明其疗效很不确定,目前已倾向于神经瘤切除神经移植修复。具体方案如下:颈5、6断裂,颈5移植到上干后股,颈6移植到上干前股,副神经移植位于肩胛上神经;颈5、6断裂,颈7撕脱,颈5 移植到后束,颈6移植到外侧束,副神经移植位于肩胛上神经;颈5-7断裂,颈8胸1撕脱,颈5 移植到后束,颈6移植到外侧束,颈7移植于内侧束,副神经移植位于肩胛上神经。若神经根为撕脱性损伤,则行丛外神经移位,可作膈神经移位于肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,及对侧颈7神经移位(第一期)后再移位于正中神经或桡神经(第二期)。小儿不能同时用膈神经及肋间神经移位,以免影响呼吸功能。术后头肩胸上肢石膏固定6周,此后拆除石膏进行康复训练。

  此外,对于6个月以上患儿,有明显的肩内收、内旋挛缩畸形,经过一段时间体疗无明显改善,肩关节被动外旋明显受限者,可采用肩胛下肌起点剥离术;对于2岁以上患儿肩关节外旋障碍或同时伴有肩关节外展内收肌的同步兴奋或伴有明显背阔肌挛缩,可行肩关节外展功能重建术。根据情况可行背阔肌起点移位重建屈肘功能或胸小肌移位重建屈肘功能;肱骨中段内旋截骨矫形改善肩内旋功能;桡骨中段截骨矫形纠正固定旋后畸形及伸腕、伸指、伸拇及手内肌功能重建术等。

  三 药物治疗

  中药活血化瘀,通经活络。西药营养神经药物应用,如谷维素、维生素B1、地巴唑等口服,神经生长因子等肌注或静滴。

  四 康复治疗

  1 功能锻炼:被动活动肩肘及腕手部各关节,预防关节僵直,主动活动肌肉及各关节,预防肌肉萎缩,改进肢体功能。

  2 物理治疗:局部按摩,中药熏洗以舒筋通络,通利关节;动态干扰治疗仪或骨康治疗仪电刺激治疗,保持肌肉张力,减轻肌肉萎缩,防止肌肉纤维化,促进功能恢复。

  【疗效评定标准】 优:神经功能完全恢复。良:主要功能恢复。可:功能部分恢复。无效:功能无任何恢复。

责任编辑 : 吖冯

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