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2018年骨外科学主治医师考试手术指导:周围神经损伤

分类:外科主治医师 | 更新时间:2018-01-09 | 来源:转载

2018年骨外科学主治医师考试手术指导:周围神经损伤

  [定义]周围神经损伤是指各种原因造成的支配四肢功能的神经发生损伤,引起相应区域的感觉、运动等功能障碍。四肢神经损伤往往为骨折的并发症,多发生于尺神经、桡神经、正中神经、坐骨神经和腓总神经等,上肢神经损伤较下肢神经损伤多见,约占周围神经损伤的60%~70%。

  [诊断依据]

  一、病史 多有外伤病史。

  二、症状与体征

  1.症状:

  ⑴感觉异常:如感觉麻木、感觉迟钝、感觉丧失、痛觉过敏。

  ⑵运动功能障碍:如自主运动部分丧失或完全丧失。

  ⑶畸形:如桡神经损伤出现垂腕畸形、尺神经损伤出现爪状手畸形、正中神经损伤的猿手畸形、腓总神经损伤表现为足下垂畸形。

  ⑷神经营养方面的改变:如损伤部位皮肤发凉,无汗、失去正常光泽等。

  2.体征:

  ⑴ 感觉检查:损伤神经支配的相应区域的痛温觉与触觉部分丧失或完全丧失,并进行两点区别觉检查,明确其精细感觉情况。感觉功能障碍可用6级分类区分其程度,即:

  S“0”级:完全感觉丧失;

  S“1”级:深痛觉存在;

  S“2”级:有痛觉及部分触觉;

  S“3”级:痛觉和触觉完全;

  S“4”级:痛、触觉完全,而且有两点区别觉,但距离较大;

  S“5”级:感觉完全正常。

  ⑵ 运动检查:损伤部位自主运动功能不能,肌肉发生弛缓性瘫痪,进行性肌萎缩和肌张力消失;肌肉瘫痪程度是判断神经损伤轻重的重要指标,一般用6级法区分肌力,即:

  M“0”级:无肌肉收缩;

  M“1”级:肌肉稍有收缩;

  M“2”级:关节有动作,在不对抗地心引力的方向,能主动向一定方向活动该关节达到完全的程度;

  M“3”级:在对抗地心引力的情况下,达到关节完全动度,但不能对抗阻力;

  M“4”级:能对抗一定阻力达到关节完全动作,但肌力较健侧差;

  M“5”级:肌力正常。

  ⑶ 肢体姿势异常:不同神经和不同部位的神经损伤可以出现相应的畸形或姿势异常。

  ⑷ 神经反射检查:根据神经的受损情况,出现腱反射减弱或消失。

  三、特殊检查

  ⑴ 神经干叩击试验(Tinel征):在神经传导通路的相应平面轻叩神经,其分布区出现放射痛和过电感者为阳性,可以判断神经的再生进程情况。

  ⑵ 碘-淀粉试验:在手指掌侧涂2%的碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,饮热水并适当运动使病人出汗,出汗区变为蓝色为阳性。神经损伤时,局部无汗或少汗,故皮肤蓝染不明显或色淡。

  四、电生理检查

  作肌电图检查及诱发电位检查可进一步明确神经损伤的程度、神经的修复再生情况。

  [征候分类]

  一、神经断裂(neurotmesis) 神经发生完全或不完全断裂,多见于开放性损伤。完全断裂者,临床表现为运动、感觉完全丧失并伴有营养性改变。不完全断裂多表现为不完全瘫痪。尽早修复大多能恢复功能。

  二、轴突断裂(axonotmesis) 神经轴突断裂,但鞘膜完整,表现为完全性损伤,有变性改变,可自行恢复。多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤,如止血带损伤,多在数月内恢复。但临床所见牵拉伤往往伴有不同程度的神经轴突及鞘膜断裂,所以经过一段时间可有部分功能恢复。因此,对牵拉伤和闭合性骨折脱位引起的神经伤,一般要观察一段时间,然后再考虑探查手术。

  三、神经失用(neurapraxia) 神经轴突与神经外膜完好,但功能丧失,表现为运动障碍和感觉减退,而电生理反应正常,营养正常,因神经受压或挫伤引起,大多可以恢复。但如神经持续受压,如骨折端压迫、神经周围疤痕绞窄等,也可造成完全性甚至永久性瘫痪,应及时手术,解除神经压迫。

  四、神经刺激 为四肢神经受到不完全损伤所引起的疼痛。多发生在正中神经及胫神经,可出现烧灼性神经痛、四肢血管舒缩功能紊乱和营养改变等。

  [治疗]

  一、非手术治疗

  1.适应症:为征候分类中的二、三、四型。

  2.治疗方法:

  ⑴ 解除神经压迫:采用手法将骨折或脱位的骨端复位,解除对神经的压迫;但要注意手法一定要轻柔,以免加重神经损伤。

  ⑵ 功能位固定:可采用弹簧夹板或石膏固定患肢于功能位。

  ⑶ 预防损伤:由于伤肢失神经支配,注意避免烫伤、冻伤和压伤等。

  二、手术治疗

  1.适应症:为征候分类中的一型,或二、三、四型保守治疗1~3个月无效者

  2.手术方法:

  ⑴ 神经松解术:适应于由各种原因造成的周围神经受压, 发生局部缺血而引起神经传导功能失常,但神经的连续性未被破坏,表现为肢体的感觉及运动异常者。神经松解术又分为神经外松解术和神经内松解术两种。为确定松解术式,可用电刺激器进行检查。若神经对电刺激反应为阳性,则应行神经外松解术;若对电刺激反应为阴性或弱阳性,应先行神经外松解术;对松解后的神经再行电刺激检查,如仍为阴性或弱阳性时,应再行神经内松解术。若无电刺激器,行神经外松解术后,触摸损伤神经处有硬结者,仍需做神经内松解术。①神经外松解术: 依据损伤神经和损伤部不同,采用相应的显露途径;在显露损伤的神经干时,应先从损伤部位两端的健康组织开始,将两端正常神经显露后,再逐步显露受压的损伤部位。游离时注意保护正常的神经分支,可用橡皮条轻轻提起近端神经干,轻轻分离神经分支,以免损伤。然后彻底清除压迫神经的疤痕粘连组织,若神经外膜增厚,也可切除增厚的神经外膜,并注意切除神经损伤处基底的疤痕或骨痂,同时将神经移位到血运丰富的健康的组织中。②神经内松解术:神经内松解术是神经外松解术的延续,神经外松解术彻底后,神经内仍有硬结或增粗,应进一步切开神经外膜,行神经束间松解,切除神经束间疤痕;行神经内松解术时,一定要在手术显微镜放大6~10倍下进行。

  ⑵ 神经缝合术:应用于神经完全断裂或部分断裂需要修复者,以及神经瘤切除需要修复者。神经缝合的方法有:①神经外膜缝合法;②神经束膜缝合法;③神经束膜外膜缝合法。一般选择缝合法的原则是靠近神经近心端的损伤,损伤平面的神经束多为混合束,常采用神经外膜缝合法或神经束膜外膜缝合法;越靠近神经的远心端,损伤平面的神经束多为单一的感觉或运动神经束,常选用神经束膜缝合法。值得注意的是根据神经表面的血管标志尽量做到神经束面对合要精确的缝合,避免神经吻合口有张力,以免影响神经功能恢复。

责任编辑 : 吖冯

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