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2018年外科主治医师考点:冠状动脉粥样硬化性心脏病

分类:外科主治医师 | 更新时间:2018-01-22 | 来源:转载

  2018年外科主治医师考点:冠状动脉粥样硬化性心脏病

  一、入院病历采集

  (一) 病史采集

  1、 现病史

  ① 心前区或其它部位的疼痛

  A、 诱发方式:活动、激动、静息、睡眠;

  B、 部位:心前区、肩背部、上臂、前臂、手指或其它较少见部位;

  C、 性质:闷痛(胸闷)、刺痛、隐痛、钝痛等;

  D、 程度:能否耐受;

  E、 放射

  F、 缓解方式:休息、口服药物、溶栓或支架治疗;

  G、 单次发作时间

  H、 发作频度

  I、 伴发症状:大汗、苍白、心悸、濒死感等

  ② 心律失常相关症状

  心悸、意识丧失、治疗(抢救)措施

  ③ 心功能不全相关症状

  左心功能不全

  A、 呼吸困难:活动后或静息状态下憋气、喘息、端坐呼吸;

  B、 咳嗽、喀痰:喀痰量、性状(颜色、粘稠度,如白色稀痰、白色泡沫痰、粉红色泡沫痰或血痰)

  C、 运动耐量降低:参见NYHA心功能分级;

  D、 治疗措施:强心、利尿、血管活性药物、ACEI、β受体阻滞剂等

  右心功能不全

  双下肢或骶后水肿,腹胀、腹痛等

  2、 既往史——与冠心病发病及冠状动脉搭桥手术相关的危险因素

  ① 高血压病

  A、 发病时间

  B、 最高血压(含收缩及舒张压)

  C、 血压升高时的主要症状:头痛、头晕、黑蒙、视物模糊等

  D、 药物治疗情况:用药种类、配伍、是否规律服药及药物依从性等

  ② 高脂血症

  A、 发病时间

  B、 血脂升高类型:胆固醇抑或甘油三脂升高

  C、 药物治疗情况

  ③ 糖尿病

  A、 发病时间

  B、 日常血糖水平

  C、 是否曾出现急性代谢并发症:如酮症酸中毒等;

  D、 药物治疗情况:用药种类、配伍、是否应用胰岛素、是否规律服药及药物依从性等

  ④ 脑血管意外:一过性缺血、脑栓塞抑或脑出血,发病时间,是否存留后遗症等

  ⑤ 周围血管病:如下肢动脉慢性粥样硬化性闭塞症等

  ⑥ 其他器官、系统疾患:如COPD、慢性肾功能衰竭、肝硬化、既往纵隔放疗史等

  ⑦ 吸烟:

  3、 个人史:重点关注吸烟史(烟龄、平均每日吸烟量、戒烟时间等)及饮酒历史(虽然饮酒并不构成冠心病的危险因素)

  4、 家族史、婚育史:包括家族内心、脑血管疾病史

  (二)体格检查——心肺检查是冠心病查体的要点

  1、 肺部查体:双侧呼吸动度、呼吸音是否一致,是否闻及罗音等

  2、 心脏查体

  A、 心界大小

  B、 震颤

  C、 心音

  D、 心脏杂音

  3、 周围血管查体

  A、 股动脉、足背动脉检查;

  B、 双侧Allen试验:正常抑或延长,延长时间(秒);

  C、 如下肢静脉曲张较严重,估计术中可能需获取大隐静脉者,行深静脉通畅试验

  (三)辅助检查

  1、 冠状动脉造影:是确诊冠心病、指导CABG手术的“金标准”,术前应阅读造影资料并绘制冠状动脉病变示意图;

  2、 超声心动检查(UCG):除外心脏及大血管畸形,排除瓣膜病变,检测心脏各房室大小,测量LVEF,评估心脏功能;

  3、 颈动脉超声检查:除外颈动脉狭窄,对曾发生脑血管意外患者尤为重要;

  4、 腹部超声检查:评估腹部器官状况;

  5、 胸部X线摄片(心脏三位相);

  6、 心电图(ECG);

  7、 动脉血气分析(ABG):不吸氧状态下检测;

  8、 各项化验检查:评估患者全身健康状况(如肝、肾功能、血脂水平、电解质水平等),除外血液传播之传染病(HBs Ag、HCV Ab、HIV Ab、RPR)

  *以上指标为必查项目

  9、 其他检测项目:根据患者病情选测

  ① 评价心肌存活状况:心肌核素显像(SPECT)、核磁共振(MRI),正电子放射断层显像(PET);

  ② 肺功能检查;

  ③ 评价肾功能:肾图等

  (四)诊断与鉴别诊断

  1、 诊断书写格式

  入院诊断:

  I、冠状动脉粥样硬化性心脏病

  ①症状诊断:如不稳定性心绞痛;

  ②症状诊断2:如陈旧性心肌梗死;

  ③冠状动脉病变诊断:如左主干+三支病变;

  ④其他解剖病变诊断:如室壁瘤形成,或瓣膜病变等;

  ⑤心脏不大(或心脏扩大);

  ⑥窦性心律或其他异常心律:如心房纤颤等;

  ⑦心功能分级:一般采用NYHA分级,对AMI患者采用Killip分级

  II、其他疾患诊断(如高血压病等)

  2、 鉴别诊断

  ① 如冠心病的诊断已通过冠状动脉造影得以确认,或有明确的心电图及酶学改变支持心肌梗死或心绞痛的诊断,可能无须进行过多的鉴别;

  ② 如缺乏具有诊断意义的客观证据,则须与可能造成胸痛等症状的疾患(如胸膜炎、肋软骨炎等)相鉴别。

  二、 术前准备

  术前准备的目的在于全面了解患者的全身状况,改善心脏及其他系统的功能,以使病人能更好地耐受手术,降低手术治疗的风险。

  (一)术前检查:详见前述“辅助检查”部分。

  (二)术前宣教:由医生、普通病房护士和监护病房护士共同完成。

  1、 心理准备

  2、 术前注意事项:详见“术前准备”部分;

  3、 术后患者及家属注意事项

  ① 术后努力进食,适当控制饮水;

  ② 加强胸部体疗,促进痰液排出;

  ③ 适当通便治疗,多数患者在术后3~6日开始排便;

  ④ 术后早期活动(视乎术前心功能及身体条件而定),遵循循序渐进、量力而行的原则

  (三)术前身体条件准备

  1、 控制心绞痛等症状发作,防止急性冠状动脉综合征等危险发生

  如口服硝酸酯类药物效果不佳,可静脉持续泵入硝酸酯类制剂或应用钙拮抗剂

  2、 改善心脏功能(主要针对心功能受损患者)

责任编辑 : 吖冯

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