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口腔助理医师考试辅导之口腔颌面外科学 第六单元(7)

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

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第七节 成釉细胞瘤

  (一)概述
  成釉细胞瘤为颌骨中心性上皮肿瘤,在牙源性肿瘤中较为常见。多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。成釉细胞瘤除发生于颌骨外,极少数可发生在胫骨或脑垂体内。
  (二)组织发生及病理表现
  关于其组织来源,尚有不同的看法:大多数认为成釉质器或牙板上皮发生而来;但也有认为系由牙周膜内上皮残余或由口腔黏膜基底细胞发生而来;亦有谓由始基或含牙囊肿等转变而来。发生于颌骨以外的成釉细胞瘤可能由口腔黏膜基底细胞或上皮异位发展而成。
  成釉细胞瘤肉眼所见,肿瘤大小不等,剖面可为实质性或囊性,亦可在同一肿瘤中存在着实质性及囊性两种成分。囊腔内含黄色囊液。镜下观察肿瘤细胞呈大小不同的团状或条索,分散于结缔组织的间质内。瘤细胞团块的边缘为单层高柱状细胞,细胞核居中央,团块中央部细胞呈星形网状排列,与成釉器排列相似。由于细胞团中央的细胞发生变性,可有液体积聚,形成大小不等的囊腔。少数肿瘤的细胞团中央细胞呈小的立方形,核染色质丰富,状似基底细胞癌;或团中央的细胞转变为棘细胞形态,中央部分细胞有角化。这种病变如果很显著,则有发展成癌的可能;有的肿瘤细胞的上皮成分少、分化度较低,肿瘤中的基质占绝大部分一主要是纤维和黏液组织,发展较快,可能恶变为肉瘤。
  长期以来,成釉细胞瘤一直被视为易复发,易恶变应属“临界瘤”,具有高度局部侵袭性。
  (三)临床表现
  成釉细胞瘤多发生于青壮年。以下颌体及下颌角部为常见。生长缓慢,初期无自觉症状;逐渐发展可使颌骨膨大,造成畸形,左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时,可使牙松动、移位或脱落;肿瘤继续增大时,使颌骨外板变薄,或甚至吸收,这时肿瘤可以侵入软组织内。由于肿瘤的侵犯,可以影响下颌骨的运动度,甚至可能发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。肿瘤表面常见有被对颌牙造成的压痕,如果咀嚼时发生溃疡,可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。当肿瘤压迫下牙槽神经时,患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。如肿瘤发展很大,骨质破坏较多,还可能发生病理性骨折。
  上颌骨的成釉细胞瘤较少,当其增大时,可能波及鼻腔,发生鼻阻塞。侵入上颌窦波及眼眶、鼻泪管时可使眼球移位、突出及流泪。若向口腔发展时可使 错乱。
  (四)诊断
  根据病史、临床表现、X线特点,可做初步诊断。典型成釉细胞瘤的X线表现;早期呈蜂房状,以后形成多房性囊肿样阴影,单房比较少。成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部浸润性,故周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹。在囊内的牙根尖有不规则吸收理现象。
  成釉细胞瘤大多为实质性,如囊性成分较多时,穿刺检查可抽出褐色液体,可资与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。但临床上比较小的,特别是未突破骨板的成釉细胞瘤与牙源性颌骨囊有时必须依靠病理检查才能确定。有时在牙源性囊肿基础上可出现成釉细胞瘤,即在囊壁上可见实质性的肿瘤突起,称为壁性成釉细胞瘤。在X线影像上,有时易与囊性骨纤维异样增殖症或骨化性纤维瘤相混淆。
  牙源性腺样瘤曾被称为腺样成釉细胞瘤,认为属成釉细胞瘤的一种,目前认为是一种独立的类型,已从成釉细胞瘤中独立分化出来。临床上好发于上颌尖牙区。多见于青少年。X线常表现为单房性阴影伴有钙化小点或含牙。
  如X线表现类似成釉细胞瘤并伴有钙化灶时,还应考虑为其他牙源性肿瘤,如化牙骨质纤维瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性钙化囊肿等。但最后诊断仍需依靠病理检查。
  (五)治疗
  主要为外科手术治疗。传统的观点是:因成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点,故手术治疗时不应施行刮除术,须将肿瘤周围的骨质至少在0.5cm处切除。否则,治疗不彻底将导致复发;而多次复发后又可能变为恶性。然而,多年的经验证明,恶性成釉细胞瘤及成釉细胞瘤恶变均甚少,因而近年亦有人主张对成釉细胞瘤行刮除术。此法虽有保存功能及容貌的优点,但复发率高,亦应慎用。对较小的肿瘤可行下颌骨方块切除,以保存下颌骨的连续性;对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除,以保证手术后不再复发。下颌骨部分切除后,可采用立即植骨,如口腔有继发感染或软组织不够时,可选用血管吻合,血循重建的组织移植术,或用克氏钢针以及其他生物材料如钛板固定残端,以保持缺隙,后期再行植骨手术。
  如手术前不能与颌骨囊肿或其他牙源性肿瘤鉴别,可于手术时做冷冻切片检查,以明确诊断。如有恶性变时,应按恶性肿瘤手术原则处理。