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口腔助理医师考试辅导之口腔颌面外科学 第六单元(2)

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第二节 口腔颌面部软组织囊肿

  (一)皮脂腺囊肿
  1.概念 皮脂腺囊肿中医称“粉瘤”。主要为由皮脂腺排泄管阻塞,皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。
  2.临床表现 常见于面部,小的如豆,大则可至小柑橘样。囊肿位于皮内,并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密粘连,中央可有一 “色素点”。临床上可以根据这个主要特征与表皮样囊肿作鉴别。
  皮脂腺囊肿发生缓慢,呈圆形,与周围组织界限明显,质地软,无压痛,可以活动。一般无自觉症状,如继发感染时可有疼痛、化脓。此类囊肿可能发生恶变——皮脂腺癌。
  3.治疗 在局麻下手术切除。沿颜面部皮纹方向做梭形切口,应切除包括与囊壁粘连的皮肤。
  (二)皮样或表皮样囊肿
  1.概念 皮样囊肿或表皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿;后者也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。皮样囊肿囊壁较厚,由皮肤和皮肤附件所构成。囊腔内有脱落的上皮细胞、皮脂腺、汗腺和毛发等结构,中医称为“发瘤”。囊壁中无皮肤附件者,则为表皮样囊肿。
  2.临床表现 多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底、颏下,表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。生长缓慢,呈圆形。皮样囊肿常位于黏膜或皮下较深的部位或口底诸肌之间。囊膜表面的黏膜或皮肤光滑,囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连,触诊时囊肿坚韧而有弹性,似面团样。
  皮样或表皮样囊肿一般无自觉症状,但位于口底正中,下颌舌骨肌、颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿,则多向口内发展;囊肿体积增大时可以将舌推向上方,使舌体抬高,影响语言,甚至发生吞咽和呼吸功能障碍;位于下颌舌骨肌或颏舌骨肌以下者,则主要向颏部发展。
  3.诊断 皮样囊肿的诊断除根据病史及临床表现外,穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物,有时大体标本可见毛发。在镜下可见有脱落的上皮细胞、毛囊和皮脂腺等结构。
  4.治疗 手术摘除。在口底下颌舌骨肌,特别是颏舌骨肌或颏舌肌以上的囊肿,应在口底黏膜上做弧形切口,切开黏膜,显露囊壁。因囊壁较厚故可用手指或钝器分离囊肿,完整摘除;如囊肿位下颌舌骨肌以下,则应在颏下部皮肤上做切口。囊肿摘除后,分层缝合创口。颜面部表皮样囊肿,应沿皮纹在囊肿皮肤上做切口,切开皮肤及皮下组织,显露囊壁,然后将囊肿与周围组织分离,完整摘除,分层缝合。
  (三)甲状舌管囊肿
  1.概念 胚胎发育第4周时,第一对咽囊之间,咽腔腹侧壁的内胚层向下方陷入,形成一个憩室状结构,即甲状腺始基;以后逐渐向下面的间质内伸展,借甲状舌管和咽表面的上皮粘连。第6周时,甲状舌管自行消失,在起始点处仅留一浅凹即舌盲孔。如甲状舌管不消失时,由残存上皮分泌物聚积可形成先天性甲状舌管囊肿。若甲状腺下移过程发生障碍,则可异位于此下降路线上的任何一点。
  2.临床表现 多见于1~10岁的儿童,亦可见于成年人。可发生于颈正中线,自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位,但以舌骨上下部为最常见。囊肿生长缓慢,呈圆形,临床上常见者多如胡桃大,位于颈正中部位,有时微偏一侧。质软,周界清楚,与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿,舌骨体与囊肿之间可能扪到坚韧的索条与舌骨体粘连,故可随吞咽及伸舌等动作而移动。患者多无自觉症状。若囊肿发生于舌盲孔下面或前后部,可使舌根部肿胀,发生吞咽、语言及呼吸功能障碍。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃,或误诊为脓肿行切开引流,则形成甲状舌管瘘。亦可见出生后即存在的原发瘘。甲状舌管瘘如长期不治.还可以发生癌变。
  3.诊断 可根据其部位和随吞咽移动等而做出。有时穿刺检查可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体。对甲状舌管瘘还可行碘油造影以明确其瘘管行径。
  4.鉴别 诊断应与舌异位甲状腺鉴别。舌异位甲状腺可简称舌甲状腺。舌甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部,呈瘤状突起,表面紫蓝色,质地柔软,周围界限清楚。患者常有语言不清,呈典型的“含橄榄”语音;较大时可出现吞咽困难和不同程度的入睡后呼吸困难等梗阻症状。在婴幼儿期,可由于巨大甲状腺异位引致呼吸困难;在成人还可发生舌甲状腺腺瘤。当甲状腺异位时,可有两种情况:一种是完全异位于舌根部,颈部无任何甲状腺组织,这种异位甲状腺可称为迷走甲状腺;另一种情况是除舌根有异位甲状腺体,颈部还有残留的甲状腺,此种异位的甲状腺称为副甲状腺。用核素131I扫描时,可见异位甲状腺部位有核素浓聚。
  有时,在甲状舌管囊肿中,可伴有下降不全的甲状腺组织,即甲状舌管囊肿与异位甲状腺同时存在。
  5.治疗 应手术切除囊肿或痿管,而且应彻底,否则容易复发。手术的关键是,除囊肿或瘘管外一般应将舌骨中份一并切除。若仅切除囊肿或瘘管,由于舌骨中可能存在微细的副管,从而导致复发。
  (四)鳃裂囊肿
  1.概述 鳃裂囊肿属于鳃裂畸形之一种。胚胎发育第3周时,头部两侧各有5对斜形突起、平行的鳃弓。鳃弓之间,外侧为凹进的沟形鳃裂所分离;内侧则为凸出的咽囊。鳃裂囊肿的起源尚有不同观点,多数认为系由胚胎鳃裂残余组织所形成。囊壁厚薄不等,含有淋巴样组织,通常多覆有复层扁平上皮,少数则被以柱状上皮。常因壁内淋巴结炎产生纤维化,使囊壁增厚。
  2.临床表现 鳃裂囊肿可发生于任何年龄,但常见于20~50岁;来自第一鳃裂者,年龄则常更小些。
  鳃裂囊肿位于面颈部侧方,根据鳃裂来源可将一侧面颈区分为上、中、下三部分。发生于下颌角以上及腮腺区者常为第一鳃裂来源;发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上者为中份,多为第二鳃裂来源;发生于颈根区者多为第三、第四鳃裂来源,其中来自第三鳃裂者,因第三咽囊在胚胎时形成胸腺咽管,故亦称胸腺咽管囊肿。临床上最多见的是第二鳃裂来源的鳃裂囊肿;其次为第一鳃裂来源;第三、四鳃裂来源比较少见。
  第二鳃裂囊肿常位于颈上部,大多在舌骨水平,胸锁乳突肌上1/3前缘附近。有时附着于颈动脉鞘的后部,或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁。囊肿表面光滑,但有时呈分叶状。肿块大小不定,生长缓慢,患者无自觉症状,如发生上呼吸道感染后可以骤然增大,则感觉不适。若有继发感染,可伴发疼痛,并放射至腮腺区。触诊时肿块质地软,有波动感,但无搏动,此可与颈动脉体瘤相区别。鳃裂囊肿穿破后,可以长期不愈,形成鳃裂瘘;先天未闭合者,称原发性鳃裂瘘。前者常为不完全瘘,即有外口无内口;后者常为完全瘘即有内口也有外口。第二鳃裂的内口系通向咽侧壁,因在胚胎时第二咽囊形成扁桃体窝。原发性第二鳃裂瘘外口一般多位于颈中、下1/3,胸锁乳突肌前缘处。
  3.诊断 可根据病史、临床表现及穿刺检查做出诊断。作穿刺抽吸时,可见有黄色或棕色的、清亮的、含或不含胆固醇的液体。鳃裂瘘可时有黏液样分泌物(第一鳃裂瘘可伴有皮脂样分泌物)溢出。行造影检查可以明确其瘘管走向,协助诊断。
  4.治疗根治的方法是外科手术彻底切除,如遗留有残存组织,可导致复发。做第二鳃裂囊肿或瘘手术时应慎勿损伤副神经;行第一鳃裂囊肿或瘘手术时应特别注意保护面神经。
  5.预后鳃裂囊肿可以恶变,或在囊壁上查到原位癌。原发性鳃裂癌极为罕见,只有在排除任何转移癌的可能性后,才能诊断为鳃裂癌。