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口腔助理医师考试辅导之口腔颌面外科学 第六单元(3)

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第三节 牙源性颌骨囊肿

  颌骨囊肿可根据组织来源和发病部位而分类。由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的,称为牙源性颌骨囊肿。由胚胎时期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性颌骨囊肿。临床上均比较少见。
  (一)牙源性颌骨囊肿分类
  根据其来源不同可分为以下几种:
  1.根端囊肿 是由于根尖周肉芽肿,慢性炎症的刺激,引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化,周围组织液不断渗出,逐渐形成囊肿,故亦可称根尖周囊肿。如果根尖周肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿,则称为残余囊肿。
  2.始基囊肿 发生于成釉器发育的早期阶段,牙釉质和牙本质形成之前,在炎症和损伤刺激后,成釉器的星形网状层发生变性,并有液体渗出,蓄积其中而形成囊肿。
  3.含牙囊肿 又称滤泡囊肿。发生于牙冠或牙根形成之后,在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。可来自一个牙胚(含一个牙);也有来自多个牙胚(含多个牙)者。
  4.牙源性角化囊肿 系来源于原始的牙胚或牙板残余;有人认为即始基囊肿,但不能解释角化囊肿也可以含牙;其内容角化物质也与始基囊肿多为清亮液体不同。
  典型病理表现:囊壁的上皮及纤维包膜均较薄。上皮为复层扁平上皮,表面覆有完全或不完全的角化层;此层一般呈波浪状,上皮厚度常较一致。基底层缺少网钉,直接与纤维结缔组织相连。在囊壁的结缔纤维包膜内有时含有子囊(或称卫星囊腔)或上皮岛。上皮的基底层有时有突入于结缔组织内的,增生的胚芽组织。囊壁很少有炎性细胞浸润(继发感染时除外)。囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。
  角化囊肿可以癌变,国内报道为2.65%(6/226)。其特点是:年龄多在40岁以上;有反复感染史;均为多囊性,病理呈典型鳞癌变,以及增殖细胞核抗原(PCNA)表达显著增强。
  (二)临床表现
  颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙;始基囊肿、角化囊肿则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部;含牙囊肿除下颌第三磨牙区外,上颌尖牙区也是好发部位。
  牙源性颌骨囊肿生长缓慢,初期无自觉症状。若继续生长,骨质逐渐向周围膨胀,则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时,表面骨质变为极薄之骨板,扪诊时可有乒乓球样的感觉,并发出所谓羊皮纸样脆裂声,最后,此层极薄的骨板也被吸收时,则可发生波动感。
  由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄,所以一般囊肿大多向颊侧膨胀;但角化囊肿可有1/3病例向舌侧膨胀,并穿破舌侧骨壁。当下颌囊肿发展过大,骨质损坏过多时,可能引起病理性骨折。上颌骨的囊肿可侵入鼻腔及上颌窦,将眶下缘上推,而使眼球受到压迫,影响视力,甚或产生复视。如邻近牙受压,根尖周骨质吸收,可使牙发生移位、松动与倾斜。
  根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有额外牙。如因拔牙,损伤使囊肿破裂时,可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出;如为角化囊肿,则可见似皮脂样物质。囊肿如有继发感染,则出现炎症现象,患者感觉胀痛、发热、全身不适等。
  除根端囊肿外,其他牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在;角化囊肿还有显著的复发性和癌变能力。
  临床上牙源性颌骨囊肿可为单发,亦可为多发性。一般以单发性为多见。
  多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣(或基底细胞癌),分叉肋、眶距增宽、颅骨异常、小脑镰钙化等症状时,称为“痣样基底细胞癌综合征”或“多发性基底细胞痣综合征”。如临床上仅为多发性角化囊肿并无基底细胞痣(癌)等症状时;也可称为角化囊肿综合征。
  基底细胞痣(癌)或角化囊肿综合征有时有阳性家族史,被认为系常染色体9q22.3位点突变所致。
  (三)诊断
  可根据病史及临床表现。穿刺是一种比较可靠的诊断方法;穿刺可见草黄色囊液,在显微镜下可见到胆固醇晶体;角化囊肿大多可见黄、白色角蛋白样(皮脂样)物质混杂其中。将抽出物做角蛋白染色检查均有助于对角化囊肿的诊断。
  X线检查对诊断有很大帮助。囊肿在X线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影,边缘整齐,周围常呈现一明显白色骨质反应线,但角化囊肿中有时边缘可不整齐。如为上颌囊肿,还可在囊内注入碘油后造影,以便进一步明确囊肿与上颌窦的关系,为确定手术方法作参考。详细的X线影像请参阅《口腔颌面X线诊断学》一书。
  根端囊肿在口腔内可发现深龋、残根或死髓牙。其他牙源性囊肿在口内可能有缺牙。应当指出:临床上牙源性囊肿与成釉细胞瘤,尤其是囊肿与成釉细胞瘤同时存在的病例,有时很难区别,须借助病理检查方能最后确诊。
  (四)治疗
  应采用外科手术摘除。如伴有感染须先用抗生素或其他抗菌药物控制炎症后再行手术治疗。
  手术一般可在局麻下进行。切口的大小,根据囊肿的部位及波及范围而定。切口以能充分显露手术野,便于彻底清除囊壁为原则。一般囊肿,可做弧形切口。黏骨膜瓣底部应较宽些,以保证有充分的血液供应,并注意缝合处要有骨壁的支持。尽量保存患牙。手术时慎勿伤及下牙槽神经血管及面神经的下颌缘支。囊肿范围过大,骨质缺损较多,可能发生骨折者,术后需做颌间结扎暂时固定。
  上颌囊肿如范围较广,手术时与上颌窦穿通,或上颌窦有炎症,均应同时进行上颌窦根治术,将囊壁与上颌窦整个黏膜同时刮除,严密缝合口内切口,同时在下鼻道开窗,骨腔内填塞碘仿纱条,并从下鼻道开口处引出,3~5天后逐步由此抽出纱条。
  角化囊肿容易复发(文献报道其复发率为3%~60%);角化囊肿也可发生恶变,因此手术刮除要求更彻底;在刮除囊壁后用苯酚或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创,或加用冷冻疗法,以消灭子囊,防止复发。必要时还可考虑在囊肿外围切除部分骨质。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿,应考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除,即刻植骨。
  近年来,对角化囊肿的研究,特别从免疫组化以及分子生物学方面的研究颇多。研究的结果表明,目前把牙源性角囊肿归为是一种与成釉细胞瘤相近,且具有侵袭能力的良性肿瘤也许是恰当的。在处理上比一般囊肿应更积极也是正确的。
  消灭颌骨囊肿摘除后所遗留的死腔的方法有以下几种
  1.碟形手术 将遗留的骨腔边缘尽量用咬骨钳或骨凿去除,使近圆形的骨腔变为似浅碟状的骨腔。
  2.血块充填法 任何遗留的骨腔内充满血块待其自行机化。这种办法适用于小的囊肿术后。
  3.囊腔植骨术 在遗留的囊腔内植骨促使骨化。骨源有自体碎骨(多取自髂嵴)、异体脱矿骨(取自胎儿更好)、异体冷冻干燥骨等。此法特别适用于上颌大的囊腔的处理。
  4.生物材料置入 目前多选用羟基磷灰石颗粒,可取得消灭死腔及促使与骨结合的效果。
  5.成形性囊肿切开加囊肿摘除术 成形囊肿切开术亦称袋形缝合术,即从口内打开囊肿切除部分囊壁及黏膜,并将黏膜与囊膜相互缝合,使囊腔与口腔相通:引流自直。由于没有囊液聚集消除了压力,囊腔可逐渐自行缩小、变浅。以后可再采用手术的方法将剩余的囊膜摘除,由于死腔不大,封闭也就很容易。这一方法的另一优点是仅在口内手术即可,不必从口外做切口,特别运用于大型或巨型囊肿。其缺点是疗程较长;对角化囊肿应慎用本法。对萌出性囊肿也应采取此法。