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口腔助理医师考试辅导之口腔颌面外科学 第五单元(2)

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

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第二节 口腔颌面部创伤的急救


  (一)窒息
  1.窒息的原因 窒息可分为阻塞性窒息和吸人性窒息两类。
  (1)阻塞性窒息
  1)异物阻塞咽喉部:损伤后如有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等,均可堵塞咽喉部造成窒息,尤其是昏迷的患者更易发生。
  2)组织移位:上颌骨横断骨折时,骨块向下后方移位,可堵塞咽腔,压迫舌根而引起窒息。下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时,由于口底降颌肌群的牵拉,可使下颌骨前部向下后移位及舌后坠而阻塞呼吸道。
  3)肿胀与血肿:口底、舌根、咽侧及颈部损伤后,可发生血肿或组织水肿,压迫呼吸道引起窒息。
  (2)吸人性窒息:主要见于昏迷患者,直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息。
  2.窒息的临床表现 窒息的前驱症状为患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难、严重者在呼吸时出现“三凹”(锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷)体征;随之发生脉弱、脉速、血压下降及瞳孔散大等危象以至死亡。
  3.窒息的急救处理 防治窒息的关键在于及早发现和及时处理,如出现呼吸困难,应分秒必争,进行抢救。
  (1)阻塞性窒息的急救:应根据阻塞的原因采取相应的急救措施。
  1)及早清除口、鼻腔及咽喉部异物:迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物。
  2)将后坠的舌牵出:可在舌尖后约2cm处用粗丝线或别针穿过舌组织全层,将舌拉出口外,并使患者的头偏向一侧或采取俯卧位,便于唾液或呕吐物外流。
  3)悬吊下坠的上颌骨骨块:可临时采用筷子、压舌板或类似器材横放于上颌双侧前磨牙部位,将上颌骨骨折块向上悬吊,并将两端固定于头部绷带上。
  4)插入通气导管保持呼吸道通畅:对因咽部和舌根部肿胀压迫呼吸道的患者,可经口或鼻插入通气导管,以解除窒息。如情况紧急,又无适当导管时,可用1~2根粗针头行环甲膜穿刺,随后行气管切开术。如呼吸已停止,可紧急行环甲膜切开术进行抢救,随后改行常规气管切开术。环甲膜切开术只能作为紧急抢救患者的临时措施,不能长期代替气管切开。插管不宜超过48小时。套管留置过久,常导致环状软骨损伤,继发喉狭窄,故应在48小时内行常规气管切开术后,缝合环甲膜切开伤口。
  (2)吸入性窒息的急救:应立即行气管切开术,通过气管导管,充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物及其他异物,解除窒息。此类患者要特别注意防治肺部并发症。
  (二)出血
  出血的急救,要根据损伤的部位、出血的来源和程度(动脉、静脉或毛细血管)及现场条件采用相应的止血方法。
  1.压迫止血
  (1)指压止血:用手指压迫出血部位供应动脉的近心端,适用于出血较多的紧急情况,作为暂时止血,然后再改用其他方法作进一步止血。如在咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫面动脉;在耳屏前压迫颞浅动脉等。在口腔、咽及颈部严重出血时,可直接压迫患侧颈总动脉,用拇指在胸锁乳突肌前缘,环状软骨平面将颈总动脉压闭在第6颈椎横突上,持续时间一般不超过5分钟,也禁止双侧同时压迫,否则会导致脑缺血。压迫颈总动脉可能刺激颈动脉窦导致神经反射,导致心率失常,血压下降,甚至心搏骤停。
  (2)包扎止血法:可用于毛细血管、小静脉及小动脉的出血或创面渗血。可先清理伤口,将软组织复位,然后用绷带行加压包扎。注意包扎的压力要合适,勿加重骨折块移位和影响呼吸道通畅。颈部不宜做环形包扎。
  (3)填塞止血法:可用于开放性和洞穿性创口、窦腔出血。一般将无菌纱布或碘仿纱条填塞于创口内,再用绷带行加压包扎。在颈部或口底创口填塞纱布时,应注意保持呼吸道通畅,防止发生窒息。鼻腔出血,在确定无脑脊液漏后才可填塞。
  2.结扎止血法 是常用而可靠的止血方法。如条件许可,对于创口内出血的血管断端都应用止血钳夹住,作结扎或缝扎止血。在紧急情况下,也可先用止血钳夹住血管断端,连同止血钳一起妥善包扎后送医院。口腔颌面部较严重的出血如局部不能妥善止血时,可结扎颈外动脉。
  3.药物止血法 适用于创面渗血、小静脉和小动脉出血。局部常用的止血药有各种中药止血粉、止血纱布及止血海绵等。使用时可将药物直接置于出血处,然后用干纱布加压包扎。全身可辅助使用卡巴克络(安络血、肾上腺色腙)、酚磺乙胺(止血敏)等药物。
  (三)休克
  口腔颌面部损伤患者发生休克者不多,休克常因伴发身体其他部位严重损伤而引起。主要为创伤性休克和失血性休克两种。颌面外科遇到的多为出血性休克。出血性休克的早期表现为:轻度烦躁,口渴,呼吸浅快,心率加快,皮肤苍白;此时血容量一般丢失在15%以下,机体可以代偿。但随着休克的发展,患者常常意识淡漠,脉搏细速,脉压变小,四肢湿冷,尿少等症状,一旦出现收缩压下降,表明血容量丢失达到20%以上,是机体失代偿的表现。临床判断休克的主要指征包括:血压、脉搏、皮肤色泽与温度、尿量等,休克早期心率的变化是重要的指征,正常成人的心率上限如达到l20次/分钟,结合四肢皮肤的变化,是早期诊断休克较可靠的指征。抗休克治疗的目的在于恢复组织灌流量。创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液,可用药物协助恢复和维持血压。对失血性休克则以补充有效血容量、彻底消除出血原因,制止血容量继续丢失为根本措施。休克早期或代偿期,应迅速建立输液通道,快速补充血容量,可输入晶体液和胶体液,成人首剂量一般为2 000ml(小儿 20ml/kg)。中度休克者,则以输全血为主,适当补充其他液体,第1小时可输血1 000ml左右。收缩压低于70mmHg的重度休克者,要在10~30分钟内输全血l1500ml,以后再根据需要调整输血、补液的量和速度。
  (四)颅脑损伤
  由于口腔颌面部邻近颅脑,颌面伤常伴发颅脑损伤,约占40%。颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折和脑脊液漏等。正确处理的关键在于对伤情的全面判断,充分估计并判断颅脑损伤的可能性,而不是急于进行专科手术。脑震荡的典型临床特点为:短暂的一过性的意识障碍,一般不超过半小时,常伴有逆行性遗忘,清醒后可出现头痛、头晕、乏力、恶心和呕吐,通常短期内会自行好转。脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤,意识障碍取决于脑损伤的程度,神经系统体征取决于损伤部位。如出现昏迷-清醒-再昏迷的情况,则提示有颅内血肿的可能性。如患者昏迷一段后清醒,随后头痛加剧、不安,进而嗜睡,再次进入昏迷状态,伤侧瞳孔散大,对光反射消失,呼吸、脉搏变慢,血压上升时,是硬脑膜外血肿的典型表现。颌面部特别是面中部的患者,观察24~72小时对于避免颅脑并发症是必要的。严密观察其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化。瞳孔的变化常能反映颅内损伤的程度,如一侧瞳孔变大,并伴有意识障碍,常提示同侧颅内有血肿或水肿的可能。如出现典型的“两慢一高”,即血压升高、脉搏徐缓有力、呼吸慢而深时,表明存在急性颅内血肿的可能。上述情况存在时或诊断困难时,应及时拍摄CT或MRI将以了解颅脑损伤的情况。必要时会同神经外科医师共同诊治,待颅脑伤情平稳后再处理颌面伤。
  如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出,表明颅前窝底或颅中窝底有骨折。出血伴有脑脊液漏时,将流出的液体滴在吸水纸或纱布上,血迹周围出现一圈被水湿润的环形红晕,表明存在脑脊液漏。处理原则禁止作耳道与鼻腔填塞与冲洗,以减少引起颅内感染的可能。对于昏迷的患者,要特别注意呼吸道通畅,防止误吸和窒息的发生。必要时作气管切开术,随时清除呼吸道的血液或分泌物。对烦躁不安的患者,可给予适量镇静剂,但禁用吗啡,以免抑制呼吸,影响瞳孔变化的观察以及引起呕吐,增高颅内压。对于有脑水肿、颅内压增高的患者应予脱水治疗,常用20%甘露醇,快速静脉滴注,每次剂量1~2g/kg,每6~12小时1次;也可用25%山梨醇或50%葡萄糖等。如长时间使用脱水剂和利尿剂,应同时补钾,并适当补钠,防止电解质紊乱。每日补液量应控制在1 500~2 000ml以内,加用地塞米松5~lOmg。如患者昏迷一段后清醒,随后头痛加剧、不安,进而嗜睡,再次进入昏迷状态,伤侧瞳孔散大,对光反射消失,呼吸、脉搏变慢,血压上升时,是硬脑膜外血肿的典型表现,应立即请神经外科医生会诊,或经B超、CT检查确诊后开颅减压。
  在抢救颅脑伤的同时,颌面部伤可行简单包扎,昏迷的患者严禁作颌间结扎固定。
  (五)感染防治
  口腔颌面部损伤的创口常被细菌和尘土等污染,易致感染而增加损伤的复杂性和严重性,颌面战伤创口的感染率更高,约为20%。防治感染是初期急救中的重要问题。尽早清创是最重要的手段之一,在有条件时,应尽早进行清创缝合术;无清创条件时,应尽早包扎创口,防止外界细菌继续侵人。伤后应及早使用广谱抗生素。为了预防破伤风,伤后应及时注射破伤风抗毒素;动物咬伤应预防性注射狂犬病疫苗以预防狂犬病的发生。
  (六)包扎运送
  1.包扎 其作用有:①压迫止血;②暂时性固定,减少骨折段活动,防止进一步移位;③保护并缩小创口,减少污染或唾液外流。
  常用的包扎法有:单眼包扎法、四尾带包扎法和十字绷带包扎法。包扎颌面部时应注意松紧度适当。不要压迫颈部以免影响呼吸,颏部不要过紧以免影响皮肤血液循环。
  2.运送 运送患者时应注意保持呼吸道通畅。昏迷患者可采用俯卧位,额部垫高,使口鼻悬空,有利于唾液外流和防止舌后坠。一般患者可采取侧卧位或头侧向一侧,避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。运送途中,应随时观察伤情变化,防止窒息和休克发生。搬运疑有颈椎损伤的患者时,应多人同时搬运,一人稳定头部并加以牵引,其他人则以协调的力量将患者平直整体移动,抬到担架上,颈部应放置小枕,头部两侧加以固定,防止头的摆动。