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口腔助理医师考试辅导之口腔颌面外科学 第四单元(6)

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第六节 放射性颌骨坏死

  (一)概念
  头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及,由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。
  电离辐射对人的损伤程度与照射时间、照射剂量有关,同时人体不同组织对辐射的耐受剂量也有明显的差异。生长中的骨及软骨对辐射比成人相同组织更敏感。一般认为成人骨是相当耐辐射的组织。在现代所用高能量放疗中,很少产生骨坏死。但受照射后的骨变得易受创伤,易受感染,且再生能力低下。因此在头颈部肿瘤患者选用放射治疗时,应充分考虑其发生的可能性及采取避免和减少其发生的相应措施。
  (二)病因
  放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用,但也能对正常组织产生损害作用。关于放射性坏死的原因多年来一直崇尚血管栓塞学说。研究证实,骨组织经辐射后的实质组织受损的同时血管因辐射也发生一系列形态及功能上的变化。照射后早期的形态变化可见因血管内膜肿胀而发生血供减少;晚期则因管壁增厚或内皮细胞增生突向管腔造成血管狭窄或闭塞,导致血供锐减或终止,引起局部营养障碍。但近年有研究证实,骨细胞的损害要远比血管损害早,从而对血管栓塞学说提出异议。应当说放射性骨损害与血管损害应是互为因果,互有关联的。颌骨,尤其是下颌骨主要为密质骨,含钙量高,吸收射线量大。因此在头颈部恶性肿瘤给予根治性照射时有发生无菌性坏死的可能。在此基础上,如口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术等,均可导致继发感染,颌骨骨面外露,形成放射性颌骨坏死(骨髓炎)。
  放射性颌骨坏死(骨髓炎)的发生与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护,特别是放射剂量或分次照射方案等均有一定关系。口腔组织对射线平均耐受量为6~8周内给予60~80Gy。
  (三)临床表现与诊断要点
  放射性颌骨坏死病程发展缓慢,往往在放射治疗后,数月乃至十余年始出现症状。发病初期呈持续性针刺样剧痛,由于放疗引起黏膜或皮肤溃疡,致牙槽骨、颌骨骨面外露,呈黑褐色;继发感染后在露出骨面的部位长期溢脓,经久治而不愈。病变发生于下颌支时,因肌萎缩及纤维化,可出现明显的牙关紧闭。放射后的颌骨破骨细胞与成骨细胞的再生能力低下,致死骨分离的速度非常缓慢,因此,死骨与正常骨常常界限不清。口腔及颌面部软组织,同样受到放射线损害,局部血运有不同程度障碍,故极易因感染而造成组织坏死,形成口腔和面颊部的洞穿缺损畸形。
  放射性颌骨坏死病程长,患者全身呈慢性消耗性衰竭,常表现为消瘦及贫血。
  (四)治疗原则
  放射性颌骨坏死与化脓性骨髓炎不同,虽已形成死骨,却无明显界限,而且是慢性进行性发展。因此,治疗应考虑全身及局部两个方面。
  1.全身治疗 应用抗菌药物控制感染。疼痛剧烈时,对症给予镇痛剂。同时应积极增强营养,必要时给予输血、高压氧等治疗,以待死骨分离。
  2.局部治疗 放射性颌骨坏死的死骨在未分离前,为控制感染,每天应使用低浓度过氧化氢或抗生素液进行冲洗。对已露出的死骨,可用骨钳分次逐步咬除,以减轻对局部软组织的刺激。外科手术将已分离后的死骨予以摘除,但必须将健康侧骨端残留病灶彻底消除干净,否则仍有病变再发的可能。目前,多数人主张,如果已经确定为放射性颌骨坏死,不必等待死骨完全分离,应在健康骨质范围内施行死骨切除术,可收到预防病变扩大的效果。遗留的组织缺损,可待二期整复,也可采用吻合血管的复合组织瓣行即刻整复。
  口腔黏膜与皮肤被放射线累及部分,根据局部具体条件,在切除颌骨的同时也可一并切除,以免术后创口不愈合。术后还应继续加强全身支持疗法。
  (五)预防
  放射性颌骨坏死预防的关键在于,根据肿瘤对放射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位,确定选择指征。在放射源、照射方式、分子照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划,其中剂量的正确掌握又是最主要的因素。放射治疗前即应估计到有可能发生放射性颌骨坏死的可能性,因此应采取相应的预防措施:
  1.放疗前准备工作 放疗前应常规行牙周洁治,注意口腔卫牛。对口腔内可引起感染的病灶牙要进行处理:对仍能保留的龋齿、牙周炎等病牙应先予治疗;对无法治愈的病牙应予以拔除。放射前应去除口腔内已有的金属义齿;活动义齿需在放射疗程终止,经过一段时期后再行佩戴,以免造成黏膜损伤。
  2.放疗过程中,口腔内发现溃疡时,可局部涂抗生素软膏并加强口腔护理,以防发生感染。局部应用氟化物有预防放射后继发性龋的效果。对非照射区应用屏障物予以隔离保护。
  3.放疗后一旦发生牙源性炎症,必须进行手术或拔牙时,应尽量减少手术损伤;术前、术后均应使用有效的抗生素,以避免可能发生的继发感染。由于颌骨已经坏死,即使采取上述措施,有时也很难完全避免不发生感染,或使潜伏的感染爆发出来,因此,放疗前对病牙的处理远胜于术后发生牙病再行处理,对这一点应有充足的认识。
  4.随着数字科学、影像医学以及放射源、放疗器材等的发展和进步,近年来出现了肿瘤“精确”放疗的概念。因其采用了精确的固位、定位、立体定向和三维计算的方法,可以使肿瘤得到更准确的照射,并避开或减少对正常组织的损伤。与常规放疗相比,其放射性颌骨坏死发生的几率,将大大降低,应是今后预防该病发生的最好的措施。