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口腔助理医师考试辅导之口腔组织病理学 第四章 口腔颌面部囊肿

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第四单元 口腔颌面部囊肿

大纲要求
  十三、口腔颌面部囊肿
  1.牙源性囊肿
  (1)牙源性角化囊肿
  (2)含牙囊肿
  2.非牙源性囊肿
  (1)鳃裂囊肿
  (2)甲状舌管囊肿
  (3)黏液囊肿
  囊肿是一种非脓肿性病理性囊腔。
  除少数外,几乎都有上皮衬里,周围有纤维结缔组织囊壁(或囊膜)包绕。
  虽然囊肿的发生学尚未完全认识,但根据颌骨囊肿衬里上皮的可疑来源可以分为牙源性和非牙源性两大类。

第一节 牙源性囊肿

  是指牙齿形成器官的上皮或上皮剩余发生的囊肿。
  可以是炎症性的(如根尖囊肿),也可以是发育性的(如含牙囊肿)。
  衬里上皮来源于牙齿形成器官的上皮剩余。
  ①牙板上皮剩余或Serres上皮剩余:牙源性角化囊肿、发育性根侧囊肿和牙龈囊肿;
  ②缩余釉上皮:含牙囊肿、萌出囊肿以及炎性牙旁囊肿;
  ③Malassez上皮剩余:根尖囊肿、残余囊肿和炎性根侧囊肿
  
  一、牙源性角化囊肿
  2005年的WHO头颈部肿瘤分类中,/www.yishikaoshi.com/kqzl/已经将牙源性角化囊肿命名为牙源性角化囊性瘤,是一种良性、单囊或多囊,发生于颌骨内的牙源性肿瘤。(了解)
  是单发或多发于颌骨内的角化囊肿。
  具有特征性病理改变和生长方式以及较高的复发率
  肉眼:囊肿为单囊或多囊,多数囊腔内含有黄白色发亮的角化物或干酪样物质(自溶性角化物),有时囊液较稀,含淡黄色或血性液体。囊液内含可溶性蛋白的量较低,主要是白蛋白。
  牙源性角化囊肿的主要病理改变:
  ①衬里上皮为较薄的复层鳞状上皮,厚度较一致,约5~8层细胞,一般没有上皮钉突
  ②基底细胞层界限清楚,常由柱状细胞组成,胞核着色深,呈栅栏状排列;
  ③棘层较薄,常见副基底层细胞直接移行为表层角化层;
  ④棘层细胞常呈细胞内水肿;
  ⑤表层的角化主要是不全角化,但也可见正角化,出现正角化者颗粒层亦较明显,有时在同一囊肿的不同部位具有不同的角化;
  ⑥衬里上皮表面常呈波状或皱褶状;
  ⑦纤维性囊壁较薄,一般无炎症。有些囊肿的纤维囊壁内可见小的上皮岛,类似于牙板剩余,并可发生微小子囊或卫星囊。如果并发炎症,其纤维包膜变厚,上皮增厚,有钉突,角化消失。
  牙源性角化囊肿具有较大的复发倾向!
  复发率5%~62%,手术治疗后需进行长期随访观察。
  关于复发的原因:
  ①囊肿过大时,手术难以完整摘除,研究发现:如果不是完整摘除而是破成几块取出者则有一半以上的病例复发;
  ②该囊肿生长方式特殊,其他非角化颌骨囊肿多为膨脓性生长,而角化囊肿倾向于指状突起沿骨小梁间生长,因此难以完全摘除囊肿;
  ③角化囊肿可能来源于口腔粘膜基底细胞的增殖,手术时应同时切除与囊肿粘连的粘膜,否则,具有高度分裂能力的基底细胞可产生复发;
  ④角化囊肿主囊的囊壁内可含有微小的子囊或卫星囊,在摘除主囊之后,这些微小囊肿可被留下继续长大形成囊肿;
  ⑤有人认为角化囊肿由牙板剩余发生,已有囊肿被摘除后,其他牙板剩余又可新发囊肿。
  牙源性角化囊肿的组织来源,多数人认为来自牙板上皮剩余或Serres上皮。也可能来自口腔粘膜,特别是下颌第三磨牙区和下颌升支部邻近的粘膜上皮。
  痣样基底细胞癌综合征又称颌骨囊肿—基底细胞痣一肋骨分叉综合征或Gorlin综合征。
  ①多发性牙源性角化囊肿;
  ②多发性皮肤痣样基底细胞癌;
  ③骨骼异常,特别剜肋骨(常为分叉)和脊椎骨异常;
  ④额部和颞顶部隆起,眶距过宽和轻度下颌前凸,形成特征性面部表现;
  ⑤钙、磷代谢异常,表现有脑膜钙化和服用甲状旁腺素之后缺乏磷酸盐尿的排出。痣样基底细胞癌综合征患者较年轻,常有家族史,具有常染色体显性遗传特征。

  二、含牙囊肿
  又称滤泡囊肿,是指包含一个未萌牙齿的牙冠并且附着于该牙牙颈部的囊肿。
  X线片上,有些其他囊肿,如牙源性角化囊肿、单囊性成釉细胞瘤等,也可表现含牙关系,但不是含牙囊肿。
  临床表现:
  发生的部位以下颌第三磨牙最多见
  所含的牙齿几乎都是恒牙,含乳牙者极少见
  X线照片表现为一境界清楚的X线透光区
  伴有未萌出牙的牙冠
  肉眼观察,囊肿内含牙冠,囊壁附着于釉牙骨质界处。
  镜下见,纤维结缔组织囊壁内衬复层鳞状上皮
  1.无炎症的含牙囊肿内,上皮较薄,由2~4层扁平细胞或矮立方状细胞组成,无角化,类似于缩余釉上皮。纤维囊壁内含丰富的糖蛋白和粘多糖。上皮-结缔组织界面平坦
  2.囊肿继发感染或发炎时,上皮增生,钉突明显。有些囊肿衬里上皮内可含产黏液细胞或纤毛柱状细胞。纤维囊壁内有时可见牙源性上皮岛,皮脂细胞以及淋巴滤泡。
  含牙囊肿的发生,可以是在缩余釉上皮和发育成熟的牙釉质表面之间或缩余上皮之间液体聚积而成。
  含牙囊肿手术治疗后很少复发,预后较好,极少数情况下可发展为成釉细胞瘤。

第二节 非牙源性囊肿

  位置比较重要!

  一、鳃裂囊肿
  位于颈上部下颌角附近,胸锁乳突肌上1/3前缘
  1.发生于下颌角以上和腮腺者常为第一鳃裂来源;
  2.发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上者多为第二鳃裂来源;
  3.发生于颈根区者为第三、第四鳃裂来源。
  囊壁内衬复层鳞状上皮,也可含一些假复层柱状上皮,纤维囊壁内含有大量淋巴样组织并形成淋巴滤泡。
  鳃裂囊肿上皮可癌变!
  鳃裂囊肿为发育性,但其组织发生学仍有不同意见。一般认为鳃裂囊肿来自鳃裂或咽囊的上皮剩余,但也有人认为不是鳃源性,多是胚胎时期陷入颈淋巴结内的涎腺上皮囊变而成,并称为淋巴上皮囊肿。口腔内,如口底、舌、软腭等处发生者,统称为淋巴上皮囊肿。鳃裂癌或鳃源性癌,极少见,可能来自鳃组织的上皮剩余。

  二、甲状舌管囊肿的病理特点
  由甲状腺舌导管残余上皮发生的囊肿
  胚胎第4周时,原始咽底部,第一和第二鳃弓之间,内胚层上皮增殖内陷形成一向下行的袋状突出物即甲状腺始基,这个部位就是以后的舌盲孔处。甲状腺始基下行过程带有中空的管即甲状舌管。胚胎第6周时此管开始退化,第 10 周时此管消失。如导管不消失或发育异常可产生各种病损,如甲状舌管囊肿、甲状舌管瘘或甲状腺迷走组织。
  甲状舌管囊肿可发生在舌盲孔与甲状腺之间即导管经过的任何部位,以甲状舌骨区发生者最多见。表面光滑,边界清楚,触之有波动感,能随吞咽上下活动。
  衬里上皮为假复层柱状上皮,可有纤毛。有时衬以复层鳞状上皮或呈现二者的过渡形态,与胚胎性咽底上皮相似。
  纤维性囊壁内偶见甲状腺或黏液腺组织。
  癌变者为乳头状腺癌。

  三、黏液囊肿
  常发生于:下唇粘膜,其次为颊、口底、舌和腭部。
  由于黏液囊肿位于组织内的深度不同,可以为浅在性黏液囊肿,也可是深在性的。大小不等,直径可由几毫米至1厘米。浅在者为淡蓝色,透明易破裂;深在者与周围口腔粘膜颜色一致。
  黏液囊可自行消退或破溃,其黏液性内容物可以排出或不排出,但不久再次肿胀,故可反复发作。
  外渗性黏液囊肿通常是机械性外伤致涎腺导管破裂,黏液外溢进入结缔组织支架之中,黏液池被炎性肉芽组织和结缔组织包绕或限局,没有衬里上皮。邻近的涎腺组织呈非特异性慢性炎症。
  潴留性黏液囊肿被认为是涎腺导管受阻塞,涎液潴留教导管扩张形成囊性病损。多见于50岁以后的患者,以腭、颊和上颌窦部常见。囊腔衬以假复层或双层柱状或立方状上皮细胞。
  补充表格:非牙源性囊肿的鉴别(重要!)

 

好发部位

组织起源

囊肿衬覆上皮类型

鳃裂囊肿

颈上部下颌角附近,胸锁乳突肌上1/3前缘

一般认为鳃裂囊肿来自鳃裂或咽囊的上皮剩余

复层鳞状上皮,也可含一些假复层柱状上皮

甲状舌管囊肿

舌盲孔与甲状腺之间即导管经过的任何部位,以甲状舌骨区发生者最多见

甲状腺舌导管残余上皮

假复层柱状上皮,可有纤毛。有时衬以复层鳞状上皮或呈现二者的过渡形态

黏液囊肿

下唇粘膜

涎腺导管

外渗性没有;潴留性有假复层或双层柱状或立方状上皮细胞

  【习题】
  A.牙源性角化囊肿(始基囊肿)
  B.含牙囊肿
  C.鼻腭囊肿
  D.球状上颌囊肿
  E.鳃裂囊肿
  30.由牙板上皮剩余形成的,复发率高达5%~62%者( )

   [答疑编号501192040101]

  『正确答案』A
  31.缩余釉上皮剩余形成,包括一个未萌出牙齿的牙冠者( )

   [答疑编号501192040102]

  『正确答案』B


  32.原来认为是球状突和上颌突融合线内的非牙源性上皮剩余来源的,目前又有人认为是牙源性囊肿者( )

   [答疑编号501192040103]

  『正确答案』D


  33.鳃裂或咽囊上皮剩系形成的,近来又有人认为是涎腺上皮囊变形成者( )

   [答疑编号501192040104]

  『正确答案』E


  (44-47题共用备选答案)
  A.上唇人中部分
  B.上唇两侧部分
  C.两侧鼻翼
  D.鼻梁和鼻尖
  E.下唇
  44.上颌突形成( )

   [答疑编号501192040105]

  『正确答案』B


  45.中鼻突形成

   [答疑编号501192040106]

  『正确答案』D


  46.侧鼻突形成( )

   [答疑编号501192040107]

  『正确答案』C


  47.球状突形成( )

   [答疑编号501192040108]

  『正确答案』A


  54.X线检查见颌骨囊肿包含一个牙冠,内衬上皮在镜下表现为复层鳞状上皮,上皮较薄,由3~4层扁平细胞构成,无角化,类似于缩余釉上皮。最可能的病理诊断是
  A.含牙囊肿
  B.牙源性角化囊肿
  C.牙旁囊肿
  D.根尖囊肿
  E.根侧囊肿

   [答疑编号501192040109]

  『正确答案』A


  55.下唇囊肿直径约0.5cm,镜下见囊肿无衬里上皮,由炎性肉芽组织包绕,其中见大量泡沫细胞。最可能的病理诊断是
  A.甲状舌管囊肿
  B.黏液囊肿
  C.鳃裂囊肿
  D.鼻唇囊肿
  E.表皮样囊肿

   [答疑编号501192040110]

  『正确答案』B