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口腔助理医师考试辅导之口腔组织病理学 第八章 牙周组织和牙周组织疾病

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第八单元 牙周组织和牙周组织疾病

第二单元 牙周组织

第十一单元 牙周组织疾病

  大纲要求
  牙周组织
  1.牙龈
  (1)表面解剖
  (2)组织结构
  2.牙周膜
  (1)组织结构
  (2)功能
  3.牙槽骨
  (1)组织结构
  (2)生物学特性

第二单元 牙周组织

第一节 牙龈


  一、牙龈的表面解剖
  1.游离龈:是牙龈的边缘围绕牙颈部但不与牙体相附着的游离可动部分。其颜色较附着龈稍红。游离龈与牙体之间有一环绕牙颈的楔形间隙,称龈沟。龈沟的深度正常情况下小于2mm,如超过此深度即为病理性的,成为牙周袋。
  2.龈乳头:龈乳头是相邻两牙之间牙龈的乳头状突起。在后牙龈乳头颊舌侧较高,在两牙邻接面接触点下方相互连接处低平凹向下像山谷,称为龈谷。因龈谷位于牙邻面,食物残渣和细菌较易在此停留,且此处上皮薄,无角化,抵抗力弱,故易发生炎症。
  3.附着龈:位于游离龈的根方,附着于牙体及牙槽嵴。其色粉红,质地坚韧,表面有许多呈橘皮样凹陷的小点称为点彩。当附着龈发生炎症时,由于组织水肿点彩消失。
  
  二、牙龈的结构特点
  牙龈是口腔粘膜的一部分,由上皮和固有层组成,无粘膜下层
  (一)牙龈上皮的结构
  牙龈上皮暴露于口腔的部分,为复层鳞状上皮,表面有角化或不全角化。上皮钉突多而长。上皮基底细胞生长活跃,偶见黑色素细胞,或含有黑色素颗粒,所以牙龈有时出现黑色斑块。
  在游离龈的边缘,转向内侧覆盖龈沟壁,形成龈沟上皮。该上皮无角化,有上皮钉突,与结合上皮有明显分界。龈沟上皮不能抵抗机械力,而易破裂。
  龈谷表面覆盖的是无角化鳞状上皮,上皮钉突数量多,伸入到结缔组织中。该处也是牙龈的弱点。
  结合上皮是牙龈上皮附着在牙表面的一条带状上皮,从龈沟底开始,向根尖方向附着在釉质或牙骨质的表面
  是无角化的鳞状上皮,在龈沟底部约含10层细胞,向根尖方向逐渐变薄,无上皮钉突。但如受到刺激,可见上皮钉突增生,伸入结缔组织中。
  在电镜下,结合上皮细胞胞浆中张力细丝较少,细胞间的桥粒比牙龈其他区域的上皮细胞少,因此,能使大分子量的物质和整个细胞移动到粘膜表面。
  结合上皮在牙齿表面上产生一种基板样物质(包括透明板和密板两部分),并通过半桥粒附着在这些物质上,使结合上皮紧密地附着在牙面上。
  结合上皮紧密附着于牙表面,任何手术,例如牙周洁治或制作修复体等,都不应损伤结合上皮,以免上皮与牙的附着关系被破坏。
  (二)牙龈固有层的结构
  由致密结缔组织构成,其中胶原纤维束呈各种方向排列,可分为下列几组。
  1.龈牙组:自牙颈部牙骨质,向牙冠方向散开,广泛地位于牙龈固有层中,主要是牵引牙龈使其与牙紧密结合。
  2.牙槽龈组:自牙槽嵴向冠方牙龈固有层展开,止于游离龈中。
  3.环形组:位于牙颈部周围的游离龈中,环形排列。
  4.牙骨膜组:自牙颈部的牙骨质,越过牙槽嵴,止于牙槽突骨密质的表面。
  5.越隔组:横跨牙槽中隔,只存在于牙邻面,支持近远中牙龈,保持相邻两牙的位置。

第二节 牙周膜


  也称牙周韧带,是致密的结缔组织,位于牙根和牙槽骨之间,由细胞、基质和纤维构成。

  一、组织结构
  (一)纤维
  牙周膜的纤维主要由胶原纤维和弹力纤维组成,其中胶原纤维汇集成粗大的纤维束,并有一定的排列方向,称为主纤维。主纤维一端埋入牙骨质,另一端埋入牙槽骨,埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维称穿通纤维或沙比纤维。由于主纤维所在部位和功能不同,其排列方向也不同。自牙颈向根尖可分为下列几组。
  1.牙槽嵴组
  纤维起于牙槽嵴顶,呈放射状向牙冠方向走行,止于牙颈部的牙骨质。此纤维存在于颊舌侧,在邻面无此纤维。
  功能:将牙齿向牙槽窝内牵引,抵抗侧方力,保持牙的直立。
  2.水平组
  在牙槽嵴纤维的根方,呈水平方向分布,与牙弓的颌平面大致平行。一端埋入牙骨质,另一端埋入牙槽骨中。
  功能:是维持牙直立的主要力量,并与牙槽嵴纤维共同对抗侧方力,防止牙齿侧方移动。
  3.斜行组
  是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维。除牙颈部和根尖区外,纤维方向向根方倾斜约45°埋入牙槽骨的一端近牙颈部,将牙悬吊在牙槽窝内。
  功能:这种结构可将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力,均匀地分散到牙槽骨上。
  4.根尖组
  起于根尖区牙骨质,呈放射状至根尖周围的牙槽骨
  功能:具有固定牙根尖的作用。
  5.根间组
  只存在于多根牙,起自根分叉处的牙根间骨隔顶,至根分叉区牙骨质
  功能:有防止牙根向冠方移动的作用。
  (二)牙周膜中的细胞种类及功能
  1.成纤维细胞(fibroblast)
  是牙周膜中最多,在功能上也是最主要的细胞。
  镜下观察细胞核大,胞浆嗜碱性,细胞排列方向与纤维束的长轴平行。
  功能:是合成胶原纤维,此细胞也可以吞噬变性、老化的胶原纤维。因此,该细胞与胶原纤维的合成及吸收有关
  2.成牙骨质细胞(cementoblast)
  分布在邻近牙骨质的牙周膜中,细胞扁平,胞核圆形或卵圆形。在形成牙骨质时近似立方状,其功能是合成牙骨质。新形成的且未钙化的牙骨质称类牙骨质。
  3.上皮剩余(epithelial rest)
  邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团,与牙根表面平行排列,即上皮剩余,也称Malassez上皮剩余。这是牙根发育期间上皮根鞘残留下来的上皮细胞。
  在光镜下细胞较小,立方形或卵圆形,胞浆少,嗜碱性。平时上皮剩余呈静止状态,在受到炎症等刺激时,上皮可增殖成为颌骨囊肿和牙源性肿瘤。
  4.成骨细胞和破骨细胞
  成骨细胞形态立方状,胞核大,核仁明显,胞浆嗜碱性,静止期的成骨细胞为梭形。破骨细胞是多核巨细胞,胞核数目不等,胞浆嗜酸性,位于吸收陷窝内。
  5.未分化间充质细胞
  可分化为成骨细胞、成牙骨质细胞和成纤维细胞,在牙周膜的修复中起重要作用。

  二、牙周膜的功能
  1.支持功能:牙周膜通过连接牙和牙槽骨,支持牙行使咀嚼功能,同时对牙受到的各种压力具有调节和缓冲作用;
  2.稳定功能:牙周膜不断地进行更新和改建,成纤维细胞不仅有合成胶原、基质、弹力纤维和糖蛋白的功能,还有吸收胶原吞噬异物的能力,来控制牙周膜在体内的平衡和牙周膜的结构,使其处于良好的功能状态。成骨细胞和成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质和牙槽骨,新生成的牙周膜纤维被埋在其中,以保证牙和牙周膜的正常附着联系。
  3.营养功能:牙周膜中丰富的血供不仅营养牙周膜本身,也营养牙骨质和牙槽骨。
  4.感觉功能:牙周膜中有丰富的神经和末梢感受器,对疼痛和压力、轻叩和震动都有很敏锐的感觉。

  三、牙周膜的神经特点
  牙周膜有丰富的神经,来自牙间神经和根尖神经,伴随血管分布。多数为有髓神经,神经末梢呈环状、棒状或梭形,也有游离的末梢。因此,牙周膜的感觉敏感,加于牙冠的轻微压力,牙周膜都能感觉到其强度和方向,并能明确指出牙位。

第三节 牙槽骨


  一、牙槽骨的结构
  固有牙槽骨位于牙槽窝内壁,包绕牙根并与牙周膜相邻。是一层多孔的骨板,所以又称筛状板。在X线片上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线,称硬骨板(1aminna dura),是检查牙周组织的重要标志。牙周膜发生炎症和外伤性变化时,硬骨板首先消失。组织学上固有牙槽骨属于密质骨。
  在靠近牙周膜的表面,由平行骨板和来自牙周膜的穿通纤维构成。骨板的排列方向与牙槽窝内壁平行,而与穿通纤维垂直,这种骨板称为束状骨。在邻近骨髓侧,骨板由哈弗系统所构成。

  二、牙槽骨的生物学特性
  牙槽骨是高度可塑性组织,它不但随着牙的生长发育、脱落替换和咀嚼压力而变动,而且也随着牙的移动而不断地改建,具有受压力被吸收,受牵力会增生的特性临床上用此特性可使错畸形的牙得到矫正治疗。如加一定强度压力于牙上,一定时间之后,受压侧骨吸收,牙的位置随之移动,而受牵引侧骨质增生,来补偿牙移动后所留下的位置。

第十一单元 牙周组织疾病


  大纲要求
  十一、牙周组织疾病
  1.牙龈炎
  慢性牙龈炎
  2.牙周炎
  慢性牙周炎

第一节 牙龈炎


  慢性牙龈炎
  炎症主要局限于边缘部牙龈组织时,称为边缘性龈炎(marginal gingivitis);炎症主要局限于牙龈乳头时,称为牙龈乳头炎(papillary gingivitis);龈增生(gingival hypellplasia)有炎症性增生与非炎症性的纤维结缔组织增生。
  病理变化:主要在龈沟壁处有炎症细胞浸润,沟内上皮的直接下方有一层中性粒细胞反应区,再下方是淋巴细胞反应区。淋巴细胞主要为T淋巴细胞。在炎症细胞浸润区域,因胶原丧失,其下方有纤维结缔组织的反应性增生。这种病理变化,说明牙龈组织的非特异性免疫功能,致使炎症处于静止状态,而不侵犯深部的牙周组织。

第二节 牙周炎


  慢性牙周炎
  (一)牙周炎的发展过程
  是由菌斑微生物引起的牙周组织炎症性破坏性疾病。
  主要病理变化为:龈牙结合上皮破坏致使牙周袋形成,牙槽骨吸收。
  牙周炎的发展过程为活动期与静止期交替出现。
  牙周炎的发展是一个连续过程,将其分为始发期、早期、病损确立期及进展期四个阶段,各个阶段既互相联系、过渡,又各自相对独立。
  1.始发期(initial stage)
  龈沟区表现为急性渗出性炎症反应。
  血管扩张,通透性增加,在结合上皮周围出现大量中性粒细胞浸润,同时有少量淋巴细胞和巨噬细胞。龈沟液渗出增多。病变区有大量纤维蛋白渗出和沉积。由于炎症细胞释放出胶原酶,致使胶原开始被破坏。
  2.早期病变(early lesion)
  结合上皮周围白细胞增多,上皮下结缔组织内出现大量淋巴细胞浸润,主要为T细胞。
  此外,同时可见少量巨噬细胞及浆细胞,仍可见中性粒细胞及血管扩张等改变。此期仍属急性炎症期。
  胶原的破坏丧失可达60%~70%。结合上皮开始增生。龈沟液的渗出可达最多。临床出现典型龈炎的表现。
  3.病损确立期
  结合上皮及袋壁上皮内仍有较多的中性粒细胞,上皮下可见大量淋巴细胞浸润,主要为 B 淋巴细胞,可见较多浆细胞。龈沟液内出现了免疫球蛋白和补体。
  结合上皮继续向根方增殖,形成牙周袋。
  此期尚无明显的牙槽骨吸收破坏,是治疗的关键时刻。
  如宿主防御能力强,治疗得当,病变可发生逆转,否则将进一步加重。
  4.进展期(advanced stage)
  为持续性的炎症破坏过程。
  牙周膜主纤维束破坏;深牙周袋形成;牙槽骨吸收破坏明显,破骨细胞极为活跃;胶原纤维变性、溶解,大部分丧失。牙周袋内的炎症渗出物及免疫球蛋白、补体成分增多。
  此期临床持续明显的牙周溢脓及牙齿松动等典型牙周炎症状
  (二)牙周炎活动期的病理变化(了解)
  1.牙面上有不同程度的菌斑、牙垢及牙石的堆积。
  2.牙周袋内有大量炎性渗出物,可检测出多种免疫球蛋白及补体。
  3.沟内上皮出现糜烂或溃疡,一部分上皮增殖呈条索或网眼状,大量炎症细胞通过上皮层移出至牙周袋内。
  4.结合上皮向根方增殖,形成深牙周袋。结合上皮出现钉突,其周围有大量炎症细胞浸润。
  5.袋壁上皮下结缔组织内可见大量淋巴细胞浸润,为炎症中心区。胶原纤维水肿、变性或消失,一部分被炎症细胞取代。
  6.牙槽骨出现活跃的破骨细胞性骨吸收,牙槽嵴顶及固有牙槽骨可见多数吸收陷窝。
  7.牙周膜主纤维束排列紊乱,胶原纤维疏松、水肿、变性,牙周膜间隙增宽,其间散在大量炎症细胞。
  8.根面暴露的牙骨质可见不同程度的吸收,并可观察到沉积的牙石与牙骨质牢固地附着。
  (三)牙周炎静止期(修复期)的组织病理(了解)
  1.牙周袋的袋壁组织在炎症修复期,可观察到在炎症中心区的边缘部位,有大量新生的成纤维细胞,并见增生、扩张、充血的毛细血管,其间少量淋巴细胞浸润,形成炎性肉芽组织。
  在修复后期,牙周袋上皮下方或炎性肉芽组织下方与牙槽骨之间,可见大量新生的纤维结缔组织,或见粗大的胶原纤维增生,其间炎症成分较少,仅在增生的血管周围有少量淋巴细胞浸润。
  2.牙槽骨吸收处于静止状态,一般观察不到破骨细胞。常可见原有的骨吸收陷窝区又有类骨质形成。原被吸收破坏的牙槽嵴顶部可见类骨质或新骨形成。
  3.牙根面的牙骨质也出现新生现象。常见增生的粗大胶原纤维束附着的根面的牙骨质上,呈棘状增生。被吸收的根面牙骨质,也见新生的牙骨质修复。
  4.增宽的牙周膜间隙,由于新骨形成,又恢复原有形态。牙周膜的主纤维束的排列也随着骨的修复过程而重新调整。
  牙槽骨吸收与牙周袋形成的3种情况:
  ①龈袋:又称假性牙周袋,牙周组织本身并未与牙体组织剥离,但由于牙龈组织增生、肿大,龈缘覆盖牙冠而形成龈袋。此时牙槽骨无明显吸收,牙槽骨高度并未丧失;
  ②骨上袋:牙周袋底在牙槽骨嵴顶的上方,牙槽嵴为水平型骨吸收,牙槽骨高度明显降低,导致骨上袋形成;
  ③骨内袋:牙周袋底位于牙槽嵴顶的下方,牙槽骨在袋的侧方,牙周袋处于牙根面与牙槽骨之间,由固有牙槽骨垂直吸收所致。X线表现为牙槽骨垂直吸收,牙周膜间隙增宽。
  【习题】
  A.牙槽嵴组
  B.水平组
  C.斜形组
  D.根尖组
  E.根间组
  1.只存在于多根牙( )

   [答疑编号501192080201]

  『正确答案』E


  2.牙周膜数量最多,力量最强( )

   [答疑编号501192080202]

  『正确答案』C


  3.将牙向牙槽窝牵引,对抗侧方力( )

   [答疑编号501192080203]

  『正确答案』A


  4.维持牙齿直立的主要力量( )

   [答疑编号501192080204]

  『正确答案』B


  5.固定牙根尖,保护根尖孔( )
  A.纤维起于牙槽嵴顶,呈放射状向牙冠方向走行,止于牙颈部的牙骨质
  B.自牙颈部牙骨质,向牙冠方向散开,广泛地位于牙龈固有层中
  C.自牙槽嵴向冠方牙龈固有层展开,止于游离龈中
  D.起自根分叉处的牙根间骨隔顶,至根分叉区牙骨质
  E.自牙颈部的牙骨质,越过牙槽嵴,止于牙槽突骨密质的表面

   [答疑编号501192080205]

  『正确答案』D


  6.龈牙组纤维( )

   [答疑编号501192080206]

  『正确答案』B


  7.根间组纤维( )

   [答疑编号501192080207]

  『正确答案』D


  8.牙骨膜组纤维( )

   [答疑编号501192080208]

  『正确答案』E


  9.牙槽龈组纤维( )

   [答疑编号501192080209]

  『正确答案』C


  10.关于静止期牙周炎病理变化哪项是错误的( )
  A.牙周袋壁上皮及结合上皮周围炎症明显减少
  B.牙周袋与牙槽骨之间可见大量新生的纤维结缔组织
  C.牙槽骨吸收呈静止状态,在牙槽嵴旁吸收处可见新骨形成
  D.牙槽骨内常见成骨细胞和破骨细胞
  E.牙根面被吸收的牙骨质也出现新生现象

   [答疑编号501192080210]

  『正确答案』D


  11.牙周膜中最多、功能最重要的细胞是( )
  A.成纤维细胞
  B.成牙骨质细胞
  C.成骨细胞
  D.破骨细胞
  E.未分化间充质细胞

   [答疑编号501192080211]

  『正确答案』A