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口腔助理医师考试辅导之口腔组织病理学 第九章 龋、牙髓病和根尖周炎

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第九单元 龋、牙髓病和根尖周炎

大纲要求
  八、龋
  1.牙釉质龋
  釉质龋的病理变化
  2.牙本质龋
  牙本质龋的发展过程及其病理变化
  3.牙骨质龋
  九、牙髓病
  1.牙髓炎
  (1)急性牙髓炎
  (2)慢性牙髓炎
  十、根尖周病
  1.急性根尖周炎
  急性根尖周炎的病理变化
  2.慢性根尖周炎
  (1)慢性根尖脓肿
  (2)根尖肉芽肿
  (3)根尖囊肿

第八单元 龋


  定义
  龋:是一种牙硬组织的感染性疾病,是由于细菌作用,使得牙硬组织发生脱矿和有机物分解,从而造成牙硬组织缺损的疾病。
  釉质龋
  牙本质龋
  牙骨质龋

第一节 釉质龋


  一、釉质龋的病理变化
  (一)平滑面龋
  (二)窝沟龋
  (一)平滑面龋
  部位:牙邻接面,两牙接触点下方
  表现:
  1.灰白色不透明区,表面无缺损
  2.可变为黄色或棕色,并可向颊、舌方向扩展
  3.周围釉质变为灰白色,表面粗糙,龋洞。
  光镜下:早期釉质龋未脱矿的磨片,其病损区可区分为四层:即透明层、暗层、病损体部和表层
  1.透明层
  表现:在病损的前沿,和正常釉质相连呈透明状,是龋损引起的最先观察到的组织改变
  成因:该处釉质的晶体开始脱矿,晶体间微隙增大,用树胶浸封时,树胶分子进入该孔隙。又因为树胶的折光指数与釉质羟磷灰石的折光指数相似,故在光镜下呈透明状。
  2.暗层
  表现:紧接在透明层的表面,呈现结构混浊、模糊不清。
  成因:该层孔隙增加,占釉质容积的2%~4%。这些孔隙中,小的孔隙不能使树胶分子进入,而为空气占据,空气的折光指数与羟磷灰石的折光指数相差较大,故显混浊的不透明区。
  3.病损体层
  表现:病损区范围最大的一层,从表层下一直延伸到靠近暗层。
  成因:该层孔隙均较大,能为树胶分子进入,故呈现较为透明,其中釉质生长线和横纹较清楚,关于它的解释尚不太清楚。
  4.表层
  表现:在龋损区表面有一较为完整的表层,而且较之深层呈放射线阻射。
  成因:病损脱矿主要发生在表层下,是因为釉质表面与其深层的结构成分不同,因其矿化程度高,含氟量高,镁的含量较低,故有抗酸力强的特性。
  表层的形成也可能是由于来自唾液和菌斑中的矿物离子,以及与深部病损释放出来的矿物离子在表层的重新沉着有关。
  (二)窝沟龋
  其损害性质与平滑面龋相同。
  病损常从窝沟的侧壁开始,然后沿着釉柱排列对向向深部扩展,当其超过窝沟底部时,则侧壁的病损相互融合,形成三角形的龋损区,其基底部向着釉牙本质界,顶部围绕着窝沟壁。
  窝沟底部釉质较薄,故龋损很快即可发展达牙本质,结果形成口小底大的潜行性龋洞。

第二节 牙本质龋


  一、牙本质龋的发展过程
  多由釉质龋发展而来。
  牙本质内有机物较多,约占重量的2%,主要为胶原。
  在牙本质小管内有成牙本质细胞突起,牙本质龋是沿着牙本质小管进展的,故发展较快,同时伴有牙髓牙本质复合体的防御性反应。
  釉质龋向深层发展,到达釉牙本质界时,沿此界向两侧扩展,并由此沿牙本质小管深入,使紧接釉质病损前沿的牙本质发生脱矿,形成一底向外,顶向内并稍圆突的三角形病损区,呈淡黄色。
  在脱矿区深部受累的牙本质细胞突起受到刺激后发生脂肪变性,在此基础上,有矿物盐沉积,使小管发生矿化而闭塞。
  矿化后的牙本质小管与牙本质基质的折光指数一样,因此,磨片在显微镜下用透射光观察时呈透明状,故称透明牙本质。
  当釉质龋形成龋洞时,洞内充满细菌,细菌侵入邻近已脱矿的牙本质小管内。细菌侵入进一步使牙本质脱矿,同时细菌产生的蛋白溶解酶使基质中的有机物溶解,相连小管扩张破坏,融合成坏死灶和裂隙。由于坏死灶继续扩大,以致最后组织崩解,使龋洞在牙本质内扩大。
  成牙本质细胞受到刺激后,除形成硬化牙本质外,并在相应的牙髓端沉积一层钙化物,封闭牙本质小管,以防御有害物侵入牙髓,以后,在此基础上形成修复牙本质。

  二、牙本质龋的病理变化
  牙本质龋自病损深部向表面可分为四层:
  1.透明层(硬化层)
  2.脱矿层
  3.细菌侵入层
  4.坏死崩解层
  对比记忆:早期釉质龋病损区由深部向表面分为四层:1.透明层 2.暗层 3.病损体部 4.表层
  1.透明层(硬化层)
  在病损深部脂肪变性层的表面
  变性的牙本质小管内有矿物盐沉着,管腔被封闭
  其中折光率与周围基质相似,故在透射光显微镜下观察呈透明状
  2.脱矿层
  在透明层的表面
  是在细菌进入前,酸已扩散至该区引起脱矿,故其中并无细菌
  由于脱矿,有色素沉着而呈淡黄色。
  3.细菌侵入层
  细菌侵入小管并繁殖,小管扩张呈串珠状。
  小管壁脱矿,随后有机物基质被蛋白溶解酶分解,小管相互融合形成大小不等的坏死灶。坏死灶内充满坏死的基质残屑和细菌。
  形成的坏死灶与牙本质小管呈垂直,也可由于脱矿后基质内的纤维收缩而成为与小管垂直的裂隙。
  4.坏死崩解层
  最表层,也是龋洞底部的表层
  牙本质完全破坏崩解,只是一些坏死崩解的残留组织和细菌等

第三节 牙骨质龋


  病理变化:
  在形态上(扫描电镜):早期的牙骨质龋即可见表面的凹陷内有大量的细菌及菌斑。
  显微放射摄影显示:
  表层下脱矿,而表层矿化相对增高
  由于牙骨质较薄,脱矿的牙骨质沿生长线崩裂、缺失而使病变较快地累及牙本质,形成类似于冠部牙本质龋的组织学改变,或形成牙骨质下的潜行性龋。
  同样,牙骨质龋进展缓慢时,在相应的髓腔侧也可出现类似于冠部牙本质龋发生时的修复反应,即形成修复性牙本质。

第九单元 牙髓病

  本单元概述
  牙髓炎

  一、急性牙髓炎的病理变化
  早期病变局限在龋洞下方,具有浆液性炎症的特征,可见血管扩张,通透性增加,液体成分渗出,组织水肿,水肿液集聚于微血管周围和结缔组织间,沿着血管壁有白细胞游出和纤维蛋白渗出,成牙本质细胞层有变性破坏,这时称急性浆液性牙髓炎。
  大量中性粒细胞游出集聚。白细胞发生变性坏死,释放溶酶体酶,使自身和坏死组织溶解液化,脓肿形成。
  早期病变局限、形成小脓肿。
  如得不到及时治疗,炎症过程可迅速扩展到全部牙髓,形成多数小脓肿,使整个牙髓组织迅速液化坏死,称为急性化脓性牙髓炎。

  二、慢性牙髓炎的病理变化
  1.慢性闭锁性牙髓炎
  与龋损相对应的牙髓在缓慢、低毒的作用下常表现为慢性的炎症过程。
  血管扩张充血,有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润,或有毛细血管增生,成纤维细胞增生活跃,肉芽组织形成,渗出不明显。
  有时有成束的胶原纤维将炎症区和尚好的牙髓隔开,或有纤维组织壁包绕的慢性脓肿形成,使脓肿局限静止
  2.慢性溃疡性牙髓炎
  发生在有较大穿髓孔的病例,使发炎的牙髓组织暴露于口腔。
  镜下观察:
  表面有食物残屑、炎性渗出物及坏死组织覆盖,有时可见钙化物沉积
  其下方为炎性肉芽组织和一些新生的胶原纤维
  深部存活牙髓组织有散在淋巴细胞、浆细胞浸润。
  3.慢性增生性牙髓炎
  主要表现为慢性炎症性的牙髓组织过度增生,其增生物又称牙髓息肉
  牙髓息肉可分为两种:

第十单元 根尖周病

第一节 急性根尖周炎

  急性根尖周炎:
  可直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来
  但更常见的是慢性炎症的急性发作
  病理变化:
  早期可见根尖周区的牙周膜血管扩张充血,浆液渗出,组织水肿,随炎症发展大量中性粒细胞渗出,局部组织坏死液化,脓肿形成,向邻近骨髓腔扩展,形成局限性的牙槽突骨髓炎,称为急性牙槽脓肿
  脓肿中心为崩解坏死的牙髓组织和脓细胞
  周围有中性粒细胞围绕
  边缘区可见巨噬细胞,偶见淋巴细胞
  邻近的牙周膜和骨髓腔亦可见血管充血和炎细胞浸润。
  化脓性根尖周炎的排脓途径:
  最常见的排脓途径是经粘膜下(或皮下)排脓,即通过根尖区骨松质到达牙槽骨的骨外板,经外板的哈佛管到达骨膜下形成骨膜下脓肿。常经较薄弱的骨壁排脓,突破口多靠近唇、颊侧牙龈。
  根管粗大和根尖孔较大的牙可经龋洞排脓(少见)。
  牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓(少见)。
  上颌磨牙的急性根尖脓肿可通过上颌窦排脓(很少见)。

第二节 慢性根尖周炎


  一、慢性根尖脓肿
  病理变化:
  肉眼:拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积,根尖粗糙不平。
  镜下:
  可见肉芽肿中央的细胞坏死、液化,形成脓液,周围主要是中性粒细胞、巨噬细胞,外有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润。
  若由急性牙槽脓肿转变来,根尖部贮存的脓液被周围的纤维结缔组织包绕,和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。
  在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张,炎细胞浸润。
  有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬,为复层鳞状上皮。
  上皮可来源于肉芽肿内的上皮团,也可由口腔粘膜上皮经瘘管口长入。
  上皮下层结缔组织中有大量炎细胞浸润和血管充血。

  二、根尖肉芽肿
  慢性根尖周炎中最多见的是根尖肉芽肿
  由炎性牙髓、坏死牙髓的感染扩散,经根尖孔缓慢刺激根尖周
  一开始就作为一种慢性过程而发病,极少数也可能由急性根尖周炎转变而来。
  肉眼所见:
  根尖肉芽肿为附着于牙根尖部的一团肉芽组织,一般约绿豆大小。
  外面有纤维组织包绕,且与牙周膜连续,致使其附着于根尖,纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔,可随拔牙时一同拔出。
  显微镜下:
  以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。
  肉芽组织内还可见
  ①血管内皮细胞和成纤维细胞增生,新生的毛细血管常衬以肿胀的内皮细胞。
  ②巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。
  ③胆固醇晶体和含铁血黄素沉积,异物型多核巨细胞常伴随晶体出现。聚集于组织内的胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解,显微镜下呈针状的透明裂隙。
  根尖肉芽肿内的另一个重要特征是有上皮存在。
  绝大多上皮数来自于牙周膜的Malassez上皮剩余
  少数病例也来自:
  ①口腔上皮,见于有瘘管口和口腔相通的病例,上皮可经瘘道长入,另一情况是牙周病患者,上皮可由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来;
  ②呼吸道上皮,见于病变和上颌窦相通时。
  根尖肉芽肿的发展变化(4点):
  (1)根尖肉芽肿是在根尖区形成肉芽组织伴骨质吸收,病变可保持相对稳定状态,维持较长时间。
  (2)慢性根尖肉芽肿可随条件变化而急性发作 。可出现急性根尖周炎的症状,若有脓肿形成则发展成为急性牙槽脓肿。
  (3)上皮性根尖肉芽肿内,由于上皮炎性增生可导致炎性根尖囊肿形成。(有3种形式)
  ①增生的上皮团、中心部分由于营养障碍,液化变性,渗透压增高吸引周围组织液,使发展为囊肿;
  ②增生上皮被覆脓腔,当炎症减轻后变为囊肿;
  ③被增生上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变、液化、形成囊腔。
  根尖肉芽肿的发展变化
  (4)某些青年患者在抵抗力很强、感染轻微的低度刺激作用下,肉芽肿可呈现修复性反应。
  与此同时牙骨质也可在根面沉积,产生牙骨质增生过长。X线照片可见一阻射区,与周围正常骨分界不清,此又称为致密性骨炎

  三、根尖囊肿
  根尖囊肿是颌骨内最常见的牙源性囊肿,常和一死髓牙相连。
  根尖囊肿
  病理变化:囊肿由囊壁和囊腔构成,
  囊壁的囊腔面有复层鳞状上皮衬里,外为环形排列的胶原纤维,个别和上颌窦相通的囊肿可有呼吸上皮(假复层纤毛柱状上皮)衬里。
  囊壁内常有炎细胞浸润,主要为淋巴细胞、浆细胞,也混有中性粒细胞以及在根尖肉芽肿内所能见到的其他成分。上皮衬里厚薄不均,有上皮钉突形成,炎性浸润致密区常使上皮不连续。
  部分囊壁内有胆固醇晶体聚集,在制片过程中被有机溶剂溶解而留下针形裂隙。晶体存在区域常伴随多核巨细胞出现,晶体也可通过衬里上皮进入囊腔,故在穿刺抽吸出的囊液中有闪闪发亮的物质,若用以涂片作镜下观察可见为长方形缺一角的晶体,即胆固醇晶体
  有时囊壁衬里上皮内可见透明小体,为弓形线状或环状的均质状小体,嗜酸染色。
  【习题】
  A.根尖周病变中央细胞坏死液化,形成脓液,周围有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润
  B.根尖周病变内大量中性粒细胞渗出,局部组织坏死液化,脓肿形成
  C.牙髓组织中出现大小不等的泡状间隙,其中充满液体,牙髓细胞减少
  D.牙髓血管扩张充血,液体成分渗出,组织水肿
  E.根尖周病变以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞(泡沫细胞)浸润、血管内皮细胞和成纤维细胞增生为特征
  1.灶性可逆性牙髓炎的病理表现为( )

   [答疑编号501192090101]

  『正确答案』D
  2.根尖肉芽肿的病理表现为( )

   [答疑编号501192090102]

  『正确答案』E


  3.慢性牙槽脓肿的病理表现为( )

   [答疑编号501192090103]

  『正确答案』A


  4.男,45岁,自述后牙咬合无力,偶有疼痛。X线片示左下颌第二磨牙根尖有边界清楚的透射区。镜下可见边界清楚的炎性团块,内有新生的毛细血管、成纤维细胞及各种炎细胞。这是( )
  A.慢性根尖周囊肿
  B.慢性根尖周脓肿
  C.慢性根尖周肉芽肿
  D.慢性牙髓炎
  E.以上都不是

   [答疑编号501192090104]

  『正确答案』C


  5.患者主述经治疗后的死髓牙有咀嚼痛,拔牙后送检物为囊壁样组织。镜下囊壁内衬复层鳞状上皮,厚薄不均,有不规则上皮钉突形成;囊壁内常有炎细胞浸润,主要为淋巴细胞、浆细胞、也混有中性粒细胞,部分囊壁区域可见针形裂隙。其病理诊断为( )
  A.慢性牙周炎
  B.根尖囊肿
  C.牙槽脓肿
  D.根尖肉芽肿
  E.慢性根尖脓肿

   [答疑编号501192090105]

  『正确答案』B