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口腔助理医师考试之口腔内科 第二章 牙周病学(2)牙龈疾病

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第二单元 牙龈疾病

我们接下来将介绍牙龈疾病。
  牙龈疾病是指一组发生于牙龈组织的病变,包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙龈的表现。牙龈病一般不侵犯深层牙周组织。1999年分类法将牙龈疾病分为菌斑性龈炎和非菌斑性龈炎两类。

  一、慢性龈炎
  慢性龈炎是菌斑性牙龈病中最常见的疾病,又称边缘性龈炎单纯性龈炎
  (一)病因
  我们知道,牙菌斑是牙周病的始动因子。龈缘附近牙面上堆积的牙菌斑是慢性龈炎的始动因子。牙龈炎时龈缘附近常有较多的菌斑堆积,菌斑中细菌的量也较健康牙周时为多,种类也较复杂,此时G-菌明显增多,梭形杆菌和螺旋体等比例明显高于牙周健康时菌斑中此类细菌的比例,但仍低于深牙周袋中此类细菌的比例。
  除此之外,牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙错位拥挤、口呼吸等因素均可促进菌斑的积聚,引发或加重牙龈的炎症。
  (二)临床表现
  患慢性龈炎时牙龈的炎症一般局限于游离龈和龈乳头,严重时也可波及附着龈。牙龈的炎症一般以前牙区为主,尤其以下前牙区最为显著
  牙龈炎的表现主要包括以下7个方面:
  1.自觉症状 常在刷牙或咬硬物时牙龈出血,这是牙龈炎患者就诊的主要原因。但一般无自发性出血,这一点有助于与血液系统疾病及其他疾病引起的牙龈出血鉴别。有些患者可感到牙龈局部痒、胀、不适,有口臭等症状。口腔异味(口臭)也是患者就诊的重要原因和常见的主诉症状。
  2.牙龈色泽 患慢性龈炎时,游离龈和龈乳头变为鲜红或暗红色。炎性水肿明显的患者,牙龈表面光亮,尤以龈乳头处明显。病变较重时,炎症充血范围可波及附着龈。
  3.牙龈外形 由于组织水肿,龈缘变厚,不再紧贴牙面,龈乳头变圆钝肥大,有时可呈球状增生,甚至可覆盖部分牙面。附着龈水肿时,点彩也可消失,表面光滑发亮。少数患者的牙龈炎症严重时,可出现龈缘糜烂或肉芽增生。
  4.牙龈质地 由于结缔组织水肿和胶原纤维的破坏,牙龈可变得松软脆弱,缺乏弹性。但当炎症较轻且局限于龈沟壁一侧时,牙龈表面仍可保持一定的致密度,点彩仍可存在。当牙龈以增生性反应为主时,龈乳头和龈缘呈坚韧的实质性肥大,质地较硬而有弹性。
  5.龈沟深度 我们知道健康的龈沟探诊深度一般不超过2~3mm,当牙龈有炎症时,由于组织的水肿或增生,龈沟的探诊深度可达3mm以上,但上皮附着(龈沟底)的位置仍在釉牙骨质界处,临床上不能探到釉牙骨质界,也就是说此时尚无附着丧失,也无牙槽骨吸收,形成的是假性牙周袋。是否有附着丧失是区别牙龈炎和牙周炎的关键指征。
  6.龈沟探诊出血 健康的牙龈在刷牙或轻探龈沟时均不引起出血。患龈炎时,用钝头探针轻探龈沟即可引起出血,即探诊后出血(BOP)。在龈炎的早期或患牙的炎症主要局限于龈沟壁上皮一侧时,牙龈表面炎症不明显,但探诊后仍有出血.这对龈炎的早期诊断很有意义。
  7.龈沟液量增多 牙龈有炎症时,龈沟液量增多,其中的炎症细胞也明显增多,有些患者还可出现龈沟溢脓现象。龈沟液量的增加可作为评估牙龈炎症严重程度的一个客观指标。
  7点表现:自觉症状、牙龈的色/形/质、龈沟深度、探诊后出血、以及龈沟液量增多。
  (三)诊断及鉴别诊断
  1.诊断 根据上述主要7点临床表现,龈缘附近牙面有明显的菌斑、牙石堆积,以及存在其他菌斑滞留因素等,即可诊断。
  2.鉴别诊断
  (1)早期牙周炎:牙周炎会出现附着丧失和牙槽骨的吸收。因此应仔细检查有无附着丧失和牙槽骨的吸收,必要时可拍摄X线片以确定诊断。
  (2)HIV相关性龈炎(HIV-G):HIV相关性龈炎是HIV感染者较早出现的相关症状之一。临床可见,游离龈缘呈明显的火红色线状充血带,称作牙龈线形红斑(LGE),附着龈可有点状红斑,患者自述有刷牙后出血或自发性出血。在去除局部刺激因素后,牙龈的充血仍不消退。艾滋病患者的口腔内还可出现毛状白斑、卡波济肉瘤等,血清学检测有助于确诊。
  (四)预后
  慢性龈炎的病变局限于牙龈,无深部牙周组织的破坏,在去除局部刺激因素后,牙龈的炎症约在1周后消退,破坏的胶原纤维可新生,牙龈的色、形、质及功能均能完全恢复正常,因此慢性龈炎是一种可复性病变,预后良好。
  但如果患者不能有效地控制菌斑和定期复查,导致菌斑再次大量堆积,牙龈炎是很容易复发的。
  (五)治疗原则
  这里我们只介绍治疗的原则,具体的治疗方法在后面专门来讲解。
  1.去除病因 通过洁治术彻底清除菌斑、牙石,消除造成菌斑滞留和局部刺激牙龈的因素,通常一周左右牙龈炎症可以消退。对于牙龈炎症较重的患者,可配合局部药物治疗,氯己定、过氧化氢等。对于不伴有全身疾病的慢性龈炎患者,不应全身使用抗菌药物。
  2.手术治疗 对于少数牙龈纤维增生明显,炎症消退后牙龈形态仍不能恢复正常的患者,可施行牙龈成形术,以恢复牙龈的生理外形。
  3.防止复发 慢性龈炎治疗并不难,疗效也较理想,重要的是要防止疾病的复发。积极开展口腔卫生宣教,定期(每6~12个月一次)进行复查和维护,才能保持疗效防止复发。
  (六)预防
  慢性龈炎的预防,最关键的是要坚持做好菌斑控制工作。通过正确的刷牙和正确使用牙线、牙签,可以有效地预防牙龈炎。WH0曾提出牙周疾病的三级预防,对慢性龈炎的预防属于一级预防。提高对牙龈炎的预防效率,也有助于牙周炎的预防。
  
  二、妊娠期龈炎
  妊娠期龈炎指妇女在妊娠期间,由于女性激素水平升高,“原有”的牙龈慢性炎症加重,使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变,分娩后病损可自行减轻或消退。
  (一)病因
  1.局部因素 妊娠不是引起牙龈炎的直接原因,如果没有菌斑的存在,妊娠并不会引起牙龈的炎症。因此菌斑微生物仍然是妊娠期龈炎的始动因子
  2.全身因素 妊娠期龈炎的发生,只是由于妊娠时性激素水平特别是黄体酮水平增高,牙龈对局部刺激的反应增强,使原有的牙龈慢性炎症加重或改变了特性。
  妊娠期龈炎患者龈下菌斑中细菌的组成也发生了变化,中间普氏菌明显增多而成为龈下优势菌,该菌的数量、比例及妊娠期龈炎的临床症状随妊娠月份及血中黄体酮水平的升高而变化;分娩后,中间普氏菌的数量降至妊娠前水平,临床症状也随之减轻或消失。因此,中间普氏菌被认为是与妊娠期龈炎关系最密切的细菌。
  (二)临床表现
  患者一般在妊娠前即有不同程度的慢性龈炎,从妊娠2~3个月后开始出现明显症状,至8个月时达到高峰,临床表现与血中黄体酮水平的升高相关联。分娩后约2个月时,龈炎可减轻至妊娠前水平。
  妊娠期龈炎可表现为龈缘和牙龈乳头的炎症,可发生于个别牙龈或全口的牙龈,以前牙区为重。龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色,松软而光亮,或呈现显著的炎性肿胀、肥大,有龈袋形成,轻触之即易出血,患者吮吸或进食时也易出血,此常为就诊时的主诉症状。一般无疼痛,严重时龈缘可有溃疡和假膜形成,此时可有轻度疼痛。
  其中有一种特殊表现:妊娠期龈瘤(也称孕瘤),可发生于单个牙的牙龈乳头,前牙尤其是下前牙唇侧龈乳头较多见,多发生于个别牙排列不齐的、菌斑容易堆积部位的龈乳头。通常始发于妊娠第3个月,迅速增大,色泽鲜红光亮或暗紫,表面光滑,质地松软,极易出血。瘤体常呈扁圆形向近远中扩延,有的呈小的分叶状,有蒂或无蒂。一般直径不超过2cm,但严重的病例可因瘤体较大而妨碍进食或被咬破而出血感染。患者常因出血和妨碍进食而就诊。分娩后,妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小,但必须去除局部刺激因素才能完全消失,有的患者还需手术切除。
  (三)诊断
  1.患者为育龄妇女,处于妊娠期;
  2.牙龈鲜红色、高度水肿、肥大,且有明显出血倾向;
  3.除外其它疾病。
  (四)治疗
  1.去除局部刺激因素,如菌斑、牙石、不良修复体等。由于牙龈易出血和患者处于妊娠期,故操作时应特别仔细,动作要轻柔,尽量减少出血和疼痛。
  2.对于较严重的患者,如牙龈炎症肥大明显、龈袋有溢脓时,可配合使用局部药物治疗,应尽量避免全身用药,以免影响胎儿发育。
  3.对一些体积较大的妊娠期龈瘤,若已妨碍进食,则可考虑手术切除。手术时机应尽量选择在妊娠期的4~6个月内,以免引起流产或早产。
  4.治疗后应进行认真细致的口腔卫生教育,患者一定要认真地维护好口腔卫生、做好菌斑控制和必要的维护治疗,防止复发。
  (五)预防
  怀孕前应及时治疗原有的慢性龈炎,整个妊娠期应严格控制菌斑,可大大减少妊娠期龈炎的发生。
    
  【习题】
  龈缘炎诊断要点如下,错误的是
  A.牙龈出血
  B.牙龈肿胀
  C.形成真性牙周袋[牙周炎]
  D.牙齿不松动
  E.没有牙槽骨吸收

   [答疑编号501193202101]
  『正确答案』C

  牙龈表现为鲜红色、有蒂的单个或多个瘤样突起的是
  A.慢性牙龈炎
  B.单纯性肥大性龈炎
  C.青春期龈炎
  D.妊娠性龈炎
  E.药物性龈炎

   [答疑编号501193202102]
  『正确答案』D

  慢性龈炎发病的主要原因是
  A.食物嵌塞
  B.不良修复体
  C.口呼吸
  D.菌斑
  E.早接触

   [答疑编号501193202103]
  『正确答案』D

  边缘性龈炎的表现有
  A.龈沟探诊没有出血
  B.牙槽骨吸收
  C.牙龈质韧
  D.龈缘菲薄
  E.龈缘色红

   [答疑编号501193202104]
  『正确答案』E

  妊娠期龈炎的主要临床表现是
  A.疼痛
  B.牙龈质地韧
  C.牙龈单个瘤样突起
  D.牙龈基本为粉红色
  E.常在妊娠后1个月出现

   [答疑编号501193202105]
  『正确答案』C

  女性22岁,主诉:近3年来口腔异味逐渐加重,且刷牙时牙龈出血。若诊断为慢性龈炎,牙龈炎症不会有下列哪一特点:
  A.牙龈炎症一般局限于游离龈和龈乳头
  B.严重时可波及附着龈
  C.炎症以前牙区为主,也可波及全口牙
  D.牙龈松软光亮
  E.牙龈炎症以上前牙区最为显著[应该是下前牙区]

   [答疑编号501193202106]
  『正确答案』E


  三、药物性牙龈增生
  药物性牙龈增生是指长期服用某类药物而引起牙龈的纤维性增生和体积增大。
  (一)病因
  1.长期服用抗癫痫药物如苯妥英钠(大仑丁)、钙通道阻滞剂如硝苯地平(心痛定)、免疫抑制剂如环孢素等是本病发生的主要原因。
  2.菌斑的作用
  局部刺激因素虽不是药物性牙龈增生的原发因素,但菌斑、牙石、食物嵌塞等引起的牙龈炎症能加速和加重药物性牙龈增生的发展。
  (二)临床表现
  1.牙龈增生起始于龈乳头,呈小球状突起于牙龈表面。继之,增生的龈乳头增大并互相靠近或相连并向龈缘扩展,有时可覆盖大部或全部牙冠,严重时波及附着龈。龈乳头可呈球状、结节状,增生的牙龈表面可呈桑葚状或呈分叶状,增生的牙龈基底与正常牙龈之间可有明显的沟状界线。
  2.增生的牙龈还可将牙齿挤压移位,这种情况多见于上前牙。
  3.药物性牙龈增生的牙龈组织一般呈淡粉红色,质地坚韧,略有弹性,一般不易出血。多数患者无自觉症状,无疼痛。由于牙龈增生肿大,使龈沟加深,形成假性牙周袋。菌斑的堆积,使之合并有程度不同的牙龈炎症,此时牙龈可呈深红或紫红色,质地较松软,牙龈边缘部分易于出血。
  4.药物性牙龈增生常发生于全口牙龈,但以上、下前牙区为重。它只发生于有牙区,拔牙后,增生的牙龈组织可自行消退。
  (三)诊断与鉴别诊断
  1.牙龈实质性增生的特点。
  2.长期服用上述药物的历史。
  3.排除其他全身疾病所致。
  鉴别诊断:以牙龈增生为主要表现的慢性龈炎:一般炎症较明显,好发于前牙的唇侧和牙龈乳头,增生程度较轻,覆盖牙冠一般不超过1/3,有明显的局部刺激因素,无长期服药史。
  (四)治疗原则
  1.停止使用引起牙龈增生的药物。这是对药物性牙龈增生的最根本的治疗。如病情不允许停药,要与相关的专科医师协商,考虑更换其他药物或与其他药物交替使用,以减轻副作用。
  2.去除局部刺激因素。通过洁治、刮治以清除菌斑、牙石,并消除其他一切导致菌斑滞留的因素。症状轻者经上述治疗后牙龈增生可明显好转甚至痊愈。
  3.局部药物治疗。对牙龈炎症明显的患者,可用3%过氧化氢液冲洗龈袋,并在袋内置入抗菌消炎的药物,待炎症减轻后再作进一步的治疗。
  4.手术治疗。经上述治疗后增生的牙龈如仍不能完全消退者,可采用手术治疗——牙龈切除术和牙龈成形术。手术应选择在全身病情稳定时进行。
  5.指导患者严格控制菌斑,以减轻服药期间的牙龈增生程度,减少和避免术后的复发。
  
  四、急性坏死性溃疡性龈炎(ANUG)
  急性坏死性溃疡性龈炎是指发生于龈缘和龈乳头的急性炎症和坏死。
  (一)临床表现
  1.好发人群 常发生于青壮年,以男性吸烟者多见。
  2.病程 本病起病急,病程较短。
  3.以龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害
  ①初起时个别牙龈乳头的顶端发生坏死性溃疡,上覆有灰白色污秽的坏死物,去除坏死物后可见牙龈乳头的颊、舌侧尚存,而中央凹下如火山口状。龈乳头被破坏后与龈缘成一直线,如刀切状。
  ②病变迅速沿牙龈边缘向邻牙扩展,使龈缘如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,易于擦去,去除坏死组织后,其下为出血创面。
  ③病损以下前牙多见。病损一般不波及附着龈。
  4.患处牙龈极易出血 患者常诉晨起时枕头上有血迹,口中有血腥味,甚至有自发性出血。
  5.疼痛明显这是本病非常特征性的表现,其它龈炎很少见疼痛。急性坏死性溃疡性龈炎的患者常诉有明显疼痛感,或有牙齿撑开感或胀痛感。
  6.有典型的腐败性口臭 由于组织的坏死,患者常有特殊的腐败性恶臭。
  7.全身症状 重症患者可有低热,疲乏等全身症状,部分患者下颌下淋巴结可肿大,有压痛。
  8.坏死物涂片检查,可见大量梭形杆菌和螺旋体。
  (二)诊断
  根据上述临床表现,包括起病急、牙龈疼痛、自发性出血、有腐败性口臭以及龈乳头和龈缘的坏死等特征,可诊断急性坏死性溃疡性龈炎。病变区的细菌学涂片检查可见大量梭形杆菌和螺旋体与坏死组织及其他细菌混杂,这有助于本病的诊断。
  (三)治疗
  1.急性期应首先轻轻去除牙龈乳头及龈缘的坏死组织,并初步去除大块的龈上牙石。
  2.局部使用氧化剂,以助于去除残余的坏死组织。
  3.全身给予维生素C,蛋白质等支持疗法。
  4.进行口腔卫生指导。
  5.对全身性因素进行矫正和治疗。
  6.急性期过后的治疗急性期过后,对原已存在的慢性牙龈炎或牙周炎应及时治疗,通过洁治和刮治术去除菌斑、牙石等一切局部刺激因素,对外形异常的牙龈组织,可通过牙龈成形术等进行矫正,以利于局部菌斑控制和防止复发。
  
  五、急性龈乳头炎
  急性龈乳头炎是指病损局限于个别牙龈乳头的急性非特异性炎症,是一种较为常见的牙龈急性病损。
  (一)病因
  牙龈乳头受到机械或化学的刺激,是引起急性龈乳头炎的直接原因。
  1.食物嵌塞造成牙龈乳头的压迫及食物发酵产物的刺激可引起龈乳头的急性炎症。
  2.不适当的使用牙签或其他器具剔牙,过硬、过锐的食物的刺伤,邻面龋尖锐边缘的刺激也可引起急性龈乳头炎。
  3.充填体的悬突、不良修复体的边缘、义齿的卡环尖以及不良的松牙固定等均可刺激龈乳头,造成龈乳头的急性炎症。
  (二)临床表现
  局部牙龈乳头发红肿胀,探触和吸吮时易出血,有自发性的胀痛和明显的探触痛。
  检查可见龈乳头鲜红肿胀,探触痛明显,易出血,有时局部可查到刺激物,牙可有轻度叩痛,这是因为龈乳头下方的牙周膜也有炎症和水肿。
  (三)诊断
  根据局部牙龈乳头的红肿、易出血、探触痛的表现及局部刺激因素的存在可明确诊断。   

龈炎总结

疾病

病因

诊断要点

慢性龈炎

牙菌斑[G-菌]是始动因子

菌斑等局部刺激因素,自觉症状,牙龈色形质改变,龈沟深度、探诊出血、龈沟液增多,没有其它特殊因素存在

妊娠期龈炎

牙菌斑[中间普氏菌]是始动因子,黄体酮加强炎症反应

妊娠期女性,前牙区单个或全口牙龈鲜红色、高度水肿肥大、瘤样突起,极易出血

药物性牙龈增生

苯妥英钠、硝苯地平、环孢素等

服药史,龈乳头实质性增生,球状突起,可覆盖大部分或全部牙冠,不易出血

急性坏死性溃疡性龈炎

微生物的作用等[梭形杆菌、螺旋体、中间普氏菌]

起病急,牙龈疼痛明显,自发性出血,腐败性口臭,龈乳头及龈缘坏死。细菌学检查

急性龈乳头炎

急性机械或化学刺激

局部牙龈乳头发红肿胀、探诊和吸吮时易出血,有自发性的胀痛和明显的探触痛,可有局部刺激物

  
  【习题】
  1.下列关于急性坏死性溃疡性龈炎的临床表现,哪一项是不正确的
  A.牙龈疼痛出血
  B.龈乳头变平
  C.涂片可见梭形杆菌和螺旋体
  D.口臭
  E.牙槽骨吸收

   [答疑编号501193202201]
  『正确答案』E

  2.关于急性龈乳头炎,下列说法错误的是
  A.局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症
  B.不恰当地使用牙签、过尖的食物刺伤可引起
  C.牙菌斑是其直接的病因
  D.牙间乳头发红肿胀
  E.探痛、易出血

   [答疑编号501193202202]
  『正确答案』C

  3.导致药物性牙龈增生的药物为
  A.苯巴比妥
  B.四环素
  C.替硝唑
  D.螺旋霉素
  E.心痛定

   [答疑编号501193202203]
  『正确答案』E

  4.药物性牙龈增生的最根本治疗方法是
  A.牙周洁治
  B.手术治疗
  C.口腔卫生指导
  D.停止使用引起牙龈增生的药物
  E.以上都是

   [答疑编号501193202204]
  『正确答案』D

  5.长期口服苯妥英钠所致的药物性牙龈增生的程度与下列哪一因素有关
  A.服药剂量
  B.服药时间
  C.血清和唾液中的药物浓度
  D.服药的种类
  E.口腔卫生状况

   [答疑编号501193202205]
  『正确答案』E

  6.下列哪一个不是急性坏死性溃疡性龈炎的主要致病微生物
  A.梭形杆菌
  B.中型螺旋体
  C.伴放线杆菌
  D.大型螺旋体
  E.中间普氏菌

   [答疑编号501193202206]
  『正确答案』C