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口腔助理医师考试之口腔内科 第二章 牙周病学(3)牙周炎

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第三单元 牙周炎

本部分主要介绍慢性牙周炎、侵袭性牙周炎和三种反映全身疾病的牙周炎[掌跖角化-牙周破坏综合征、Down综合征、艾滋病]。

  一、慢性牙周炎
  (一)病因
  1.病因
  牙菌斑是引发牙周炎的始动因子,这一点我们已经很明确了。对于慢性牙周炎来讲,非附着性龈下菌斑中革兰阴性菌起到了重要的致病作用,如牙龈卟啉单胞菌(Pg)、福赛坦菌(Tf)、齿垢密螺旋体(Td)等。此外,多种局部和全身促进因素对牙周炎的发生、发展也有重要的影响。
  牙周袋的临床表现与组织病理学改变的关系

临床表现

组织病理学

1.牙龈呈暗红色

1.慢性炎症期局部血循环阻滞

2.牙龈质地松软

2.结缔组织和血管周围的胶原破坏

3.牙龈表面光亮,点彩消失

3.牙龈表面上皮萎缩,组织水肿

4.有时龈色粉红,且致密

4.袋的外侧壁有明显的纤维性修复,但袋内壁仍存在炎性改变

5.探诊后出血及有时疼痛

5.袋内壁上皮变性、变薄,并有溃疡。上皮下方毛细血管增生、充血

6.有时袋内溢脓

6.袋内壁有化脓性炎症

7.能从袋内探到釉牙骨质界,或已暴露于口腔

7.结缔组织附着丧失

  (二)临床表现
  1.病程:慢性牙周炎的起病和发展是一个比较缓慢的过程。患者可有刷牙或进食时的牙龈出血或口内异味,但一般无明显不适,不受重视。实际上此时已经出现附着丧失。
  2.牙龈的炎症表现:颜色,为鲜红或暗红色;外形,在牙石堆积处有不同程度的炎性肿胀甚至增生;质地,松软;由于袋内壁常有上皮溃疡和结缔组织的炎症,故探诊极易出血,甚至流脓。
  3.探诊时能发现牙周袋形成,探诊深度超过3mm且能探到釉牙骨质界,即已有附着丧失。
  4.X线片上可见牙槽嵴顶高度降低,有水平或垂直骨吸收。
  5.牙周附着丧失和牙槽骨吸收发展到一定程度,在多根牙可累及根分叉区,并出现牙松动、病理性移位,甚至发生急性牙周脓肿等表现。
  6.慢性牙周炎一般同时侵犯全口多数牙,且有一定的对称性。磨牙和下前牙以及邻面因为菌斑牙石易堆积,较易发病,且病情较重。因此,牙周炎具有牙位特异性和位点特异性
  7.根据附着丧失和骨吸收波及的范围(患牙数)可将慢性牙周炎分为局限型和广泛型。全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30%,为局限型;若>30%的位点受累,则为广泛型。
  8.根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度可将慢性牙周炎分为轻、中、重度。
  (1)轻度:牙龈有炎症和探诊出血,牙周袋≤4mm,附着丧失1~2mm,X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。可有或无口臭。
  (2)中度:牙周袋≤6mm,附着丧失3~4mm,X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3,但不超过根长的1/2。牙齿可能有轻度松动,多根牙的根分叉区可能有轻度病变,牙龈有炎症和探诊出血,也可有脓。
  (3)重度:牙周袋>6mm,附着丧失≥5mm,X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2甚至根尖2/3,多根牙有根分叉病变,牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿。
  9.慢性牙周炎患者除有上述主要特征(牙龈炎症、牙周附着丧失、牙周袋形成、牙槽骨吸收)外,晚期常可出现其他伴发病变和症状,
  (三)诊断及鉴别诊断
  根据上述临床表现,可以明确诊断。再总结如下:
  1.牙周袋>3mm,并有炎症,多有牙龈出血;
  2.附着丧失>1mm
  3.牙周袋探诊后有出血;
  4.牙槽骨有水平或垂直型吸收;
  5.晚期牙齿松动或移位;
  6.其他伴发病变:根分叉病变、牙周脓肿、牙周牙髓联合病变等。
  这些表现对于中晚期牙周炎来讲比较明显,但对于早期牙周炎来讲,与牙龈炎的鉴别较为重要,关于二者的鉴别诊断可参考下表。

 

牙龈炎

早期牙周炎

牙龈炎症

牙周袋

假性牙周袋

真性牙周袋

附着丧失

有,能探及釉牙骨质界

牙槽骨吸收

牙槽嵴顶吸收或硬骨板消失

治疗结果

组织恢复正常,可复发

炎症退缩,病变静止,但已破坏的组织难以恢复

  (四)治疗原则
  慢性牙周炎早期治疗的效果较好,能使病变停止进展,结缔组织和牙槽骨有一定程度的修复,只要得到患者的配合,定期进行维护治疗,病变可不再发展,患牙能长期保存并行使功能。
  由于本病的主要病因是菌斑、牙石的刺激,因此慢性牙周炎的治疗目标应是彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物,消除牙龈的炎症,使牙周袋变浅和改善牙周附着水平,并争取适当的牙周组织再生,而且要使这些疗效能长期稳定地保持。
  为了达到这一目标,需要采取一系列的综合治疗。
  1.清除局部致病因素
  (1)控制菌斑:应使患者理解控制菌斑的重要性,取得患者的合作,争取使有菌斑的牙面占全部牙面的20%以下。
  (2)彻底清除牙石,平整根面:牙周炎患者不论其类型、病情轻重、有无全身疾病和宿主背景,均须清除牙面的细菌生物膜和牙石,这是控制牙周感染的第一步治疗。机械方法清除牙石和菌斑仍是目前最有效的基础治疗手段。
  洁治术和刮治术是牙周病的基础治疗,任何其他治疗手段只应作为基础治疗的补充手段。
  (3)牙周袋及根面的局部药物治疗:大多数患者在根面平整后,组织能顺利愈合。对有些慢性牙周炎患者对基础治疗反应不佳,或有个别深牙周袋以及器械不易到达的解剖部位,刮治难以彻底,残留的炎症不易控制,可采用在牙周袋内局部放置抗菌药物来消灭或减少袋内的致病菌。
  2.牙周手术 基础治疗后6~8周时,应复查疗效,若仍有5mm以上的牙周袋,且探诊仍有出血,或有些部位的牙石难以彻底清除,则可视情况决定再次刮治或需进行牙周手术。手术可在直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织,还可修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨,或截除病情严重的患根等,通过手术改正牙周软硬组织的外形,形成一种有利于患者控制菌斑的生理外形。
  3.建立平衡的 关系 可通过松动牙的结扎固定、各种夹板、调 等治疗使患牙消除继发性或原发性咬合创伤而减少动度,改善咀嚼功能。
  4.全身治疗 大多数轻、中度慢性牙周炎患者一般不需使用抗菌药物。重症患者、对常规治疗反应不佳、或出现急性症状,可全身给予抗菌药物。对于一些有全身疾病的牙周炎患者,如重度心血管疾病、未控制的糖尿病等,这些疾病可能与牙周炎相互影响,加速牙周破坏的进展,应积极治疗,以利牙周组织愈合。
  吸烟者对牙周治疗的反应较差,应劝患者戒烟。
  5.尽早拔除无保留价值的患牙 这样可以:①消除微生物聚集部位;②有利于邻牙的彻底治疗;③避免牙槽骨的继续吸收,保留牙槽脊的高度和宽度,以利义齿修复;④避免反复发作牙周脓肿;⑤避免因患牙松动而使患者只用另一侧咀嚼。
  6.维护期的牙周支持疗法 定期的复查和维护期支持治疗是牙周炎疗效能长期保持的关键条件之一,应在基础治疗一结束时,即进入维护期。
  这是慢性牙周炎的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则。
  
  二、侵袭性牙周炎
  (一)命名的变迁
  侵袭性牙周炎是一组在临床表现和实验室检查(包括化验和微生物学检查)均与慢性牙周炎有明显区别的牙周炎,发生于全身健康者,具有家族聚集性,疾病进展迅速。它包含了旧分类中的三个类型,即青少年牙周炎、快速进展性牙周炎和青春前期牙周炎,这三个类型曾合称为早发性牙周炎。在1999年的国际研讨会上建议更名为侵袭性牙周炎。
  (二)病因及危险因素
  侵袭性牙周炎的病因虽末完全明了,但某些特定微生物的感染,以及机体防御能力的缺陷是引起侵袭性牙周炎的两方面主要因素。
  1.微生物的感染
  侵袭性牙周炎的主要致病菌是伴放线放线杆菌。它可以产生白细胞毒素,对牙周组织造成损伤。
  此外,侵袭性牙周炎的龈下优势菌还有牙龈卟啉单胞菌、福赛坦菌、齿垢密螺旋体等牙周其他致病微生物。
  2.防御能力缺陷
  包括白细胞功能缺陷、牙骨质发育异常、遗传背景、环境和行为因素等都会对侵袭性牙周炎的发生发展造成影响。
  也就是说,侵袭性牙周炎是在以高毒性的致病菌为主的、多种微生物共同作用下,在高易感性宿主的防御功能低下和(或)过度的炎症反应的情况下所导致牙周组织的破坏。
  (三)类型及临床特点
  侵袭性牙周炎按其患牙的分布可分为局限型和广泛型。具有一些共同的临床表现:①菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符;②伴放线放线杆菌比例升高;③吞噬细胞异常;④巨噬细胞过度反应;⑤附着丧失和牙槽骨吸收有自限性。
  下面分别介绍两周类型侵袭性牙周炎的临床特点。
  1.局限型侵袭性牙周炎 临床特点有以下方面:
  (1)年龄:发病可始发于青春期前后,因早期无明显症状,患者就诊时常已20岁左右。
  (2)口腔卫生情况:牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例。患者的菌斑、牙石量很少,牙龈表面的炎症轻微,但却已有深牙周袋。
  (3)好发牙位:局限型侵袭性牙周炎的特征[1999国际新分类]是“局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失,至少波及两个恒牙,其中一个为第一磨牙。其他患牙(非第一磨牙和切牙)不超过两个”。简言之,典型的患牙局限于第一恒磨牙和上下切牙,多为左右对称。但早期的患者不一定波及所有的切牙和第一磨牙。
  (4)X线片所见第一磨牙的邻面有垂直型骨吸收,若近远中均有垂直型骨吸收则形成典型的“弧形吸收”,在切牙区多为水平型骨吸收。
  (5)病程进展快,早期出现牙齿松动和移位
  (6)患者一般没有明显的全身疾病。
  (7)有明显的家族聚集性。
  2.广泛型侵袭性牙周炎 临床特点有以下方面:
  (1)通常发生于30岁以下者,但也可见于年龄更大者;
  (2)广泛的邻面附着丧失,累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3颗;
  (3)有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏,呈明显的阵发性
  (4)在活动期,牙龈有明显的炎症,呈鲜红色,并可伴有龈缘区肉芽性增殖,易出血,可有溢脓。但有些病例虽有深牙周袋,牙龈表面炎症却不明显,可能处于静止期;
  (5)菌斑牙石的沉积量因人而异,多数患者有大量的菌斑和牙石,也可很少;
  (6)部分患者具有中性粒细胞及(或)单核细胞的功能缺陷;
  (7)患者有时伴有全身症状,包括体重减轻,抑郁及全身不适等;
  (8)一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效,但也有少数患者经任何治疗都效果不佳,病情迅速加重直至牙齿丧失。
  (四)诊断及鉴别诊断
  侵袭性牙周炎的诊断特点
  ①年龄一般在30岁以下;②无明显的全身疾病;③快速的骨吸收和附着丧失;④牙周组织破坏程度与菌斑及局部刺激量不一致。
  鉴别诊断:慢性牙周炎、局限型侵袭性牙周炎、广泛型侵袭性牙周炎。见下表

慢性牙周炎(CP)

局限型侵袭性牙周炎(LAgP)

广泛型侵袭性牙周炎(GAgP)

主要见于成人

通常发生在青少年

多在30岁以下

慢性病程

快速进展

快速进展,可呈阶段性

菌斑量与破坏程度一致

菌斑量与破坏程度不一致

不定,有时一致

病变分布不定,无固定类型

局限于切牙、磨牙,其它牙不超过2颗

除切牙、磨牙外,累及其它牙超过3个

无明显的家族聚集性

明显的家族聚集性

明显的家族聚集性

多有龈下牙石

一般无或少龈下牙石

可有或无龈下牙石

  (五)治疗原则
  1.早期治疗,消除感染 要特别强调早期、彻底的消除感染。牙周基础治疗必不可少,包括口腔卫生指导、洁治、刮治和根面平整等。有时还需行翻瓣术,以清除入侵组织内的微生物。
  2.抗菌药物的应用 单纯刮治术不能消除入侵牙龈中的伴放线放线杆菌,因此应全身服用抗生素,以作为洁治、刮治和根面平整的辅助疗法。常用的药物包括四环素族药物、甲硝唑和阿莫两林配伍使用。
  3.调整机体防御功能 在侵袭性牙周炎的发生、发展中,宿主对细菌感染的防御反应起重要作用,因此应注意调整机体防御功能。
  4.综合治疗 在控制感染和炎症基础上,对于患者存在的其他不利因素进行相应的综合治疗。
  5.定期复查,维护疗效,防止复发 应加强定期复查和必要的后续治疗,因易复发,故应密切观察。长期疗效取决于患者的依从性和维护治疗的措施。复查的间隔期依患者的菌斑和炎症控制情况而定,开始的间隔要短,约每1~2个月一次,多次之后若病情稳定,间隔期可逐渐延长。
  总之,侵袭性牙周炎的治疗需要强化的、综合的治疗,更要强调积极治疗阶段后的定时维护治疗。
  【习题】
  1.慢性牙周炎的临床症状如下,除外
  A.牙龈红肿出血
  B.真性牙周袋形成
  C.牙周脓肿
  D.没有附着丧失
  E.牙槽骨吸收

   [答疑编号501193203101]
  『正确答案』D

  2.局限性侵袭性牙周炎的临床表现之一是
  A.多发生于中年男性
  B.早期口腔不洁
  C.好发于第一磨牙和上下切牙
  D.牙槽骨水平吸收
  E.以父系遗传较多

   [答疑编号501193203102]
  『正确答案』C
  快速进展、菌斑量与破坏程度不一致、局限于切牙及第一磨牙其它牙不超过两个、牙槽骨多为垂直型吸收、有明显的家族聚集性。

  3.侵袭性牙周炎与慢性牙周炎不同的是早期可出现
  A.牙龈出血肿胀
  B.脓肿
  C.菌斑堆积
  D.牙齿松动移位
  E.龋增长

   [答疑编号501193203103]
  『正确答案』D
  牙周破坏速度是慢性牙周炎的3-4倍,早期可出现牙松动。

  4.侵袭性周炎的表现如下,除外
  A.家族史
  B.牙槽骨垂直吸收
  C.牙龈肿胀出血明显
  D.口腔卫生一般良好,牙石少
  E.早期出现牙松动和移位

   [答疑编号501193203104]
  『正确答案』C
  青少年牙周炎的一个突出表现是菌斑牙石量少,牙龈表面的炎症轻微,但已有深袋。

  5.慢性牙周炎早期的特点为
  A.牙根暴露
  B.多数牙齿松动
  C.有根分叉病变
  D.牙槽骨嵴顶吸收其余各项不是早期特点
  E.经常发生牙周脓肿

   [答疑编号501193203105]
  『正确答案』D

  6.侵袭性牙周炎的特点之一是
  A.男性多于女性
  B.牙石量多
  C.好发于第一磨牙
  D.牙龈炎症重
  E.病程进展慢

   [答疑编号501193203106]
  『正确答案』C

  7.重度牙周炎患牙附着丧失
  A.≥6mm
  B≤5mm
  C.≤6mm
  D.<5mm
  E.≥5mm

   [答疑编号501193203107]
  『正确答案』E

  8.牙周炎患牙牙齿松动度与哪项有关
  A.牙石存积的多少
  B.牙龈是否出血
  C.龈袋的深浅
  D.病程的长短
  E.牙周膜和牙槽骨的破坏程度

   [答疑编号501193203108]
  『正确答案』E


  三、牙周脓肿
  牙周脓肿并非独立的疾病,而是牙周炎发展到晚期,出现深牙周袋后的一个较常见的伴发症状。它是位于牙周袋壁或深部牙周结缔组织中的局限性化脓性炎症,一般为急性过程,也可有慢性牙周脓肿。
  (一)发病因素
  1.深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展,而脓液不能向袋内排出时,即形成袋壁软组织内的脓肿。
  2.迂回曲折的、涉及多个牙面的复杂型深牙周袋,脓性渗出物不能顺利引流,特别是累及根分叉区时。
  3.洁治或刮治时.动作粗暴,将牙石碎片推人牙周袋深部组织,或损伤牙龈组织。
  4.深牙周袋的刮治术不彻底,袋口虽然紧缩,但袋底处的炎症仍然存在,且得不到引流。
  5.有牙周炎的患牙(或无牙周袋的牙齿)遭受创伤,或牙髓治疗时根管及髓室底侧穿、牙根纵裂等,有时也可引起牙周脓肿。
  6.机体抵抗力下降或有严重全身疾患,如糖尿病等,易发生牙周脓肿。
  (二)临床表现
  1.牙周脓肿一般为急性过程,并且可自行破溃排脓和消退,但若不积极治疗,或反复急性发作,可成为慢性牙周脓肿。
  2.急性牙周脓肿发病突然,在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起。牙龈发红、水肿,表面光亮。脓肿的早期,炎症浸润广泛,使组织张力较大,疼痛较明显,可有搏动性疼痛;因牙周膜水肿而使患牙有“浮起感”,叩痛、松动明显;脓肿的后期,脓液局限,脓肿表面较软,扪诊可有波动感,疼痛稍减轻,此时轻压牙龈可有脓液自袋内流出,或脓肿自行从表面破溃,肿胀消退。
  3.急性牙周脓肿患者一般无明显的全身症状,可有局部淋巴结肿大,或白细胞轻度增多。脓肿可以发生在单个牙齿,也可同时发生于多个牙齿,或此起彼伏。此种多发性牙周脓肿时,患者十分痛苦,也常伴有较明显的全身不适。
  4.慢性牙周脓肿常因急性期过后未及时治疗,或反复急性发作所致。一般无明显症状,可见牙龈表面有窦道开口,压时有少许脓液流出。叩痛不明显,有时可有咬合不适感。
  (三)诊断和鉴别诊断
  牙周脓肿的诊断应联系病史和临床表现,并参考X线片。主要应与牙龈脓肿和牙槽脓肿相鉴别。
  1.牙周脓肿与牙龈脓肿的鉴别 牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘,呈局限性肿胀,无牙周炎的病史,无牙周袋,X线片尤牙槽骨吸收。一般有异物刺入牙龈等明显的刺激因素,在除去异物,排脓引流后无需其他处理。牙周脓肿是牙周支持组织的局限性化脓性炎症,有较深的牙周袋,X线片可显示牙槽骨吸收,在慢性牙周脓肿。还可见到牙周和根侧或根尖周弥漫的骨质破坏。
  2.牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别见下表

 

牙周脓肿

牙槽脓肿

感染来源

牙周袋

牙髓病或根尖周病

牙周袋

一般无

牙体情况

一般无龋

有龋或非龋型疾病,或修复体

牙髓活力

脓肿部位

局限于牙周袋壁,较近龈缘

范围较弥漫,中心位于龈颊沟附近

疼痛程度

相对较轻

相对较重

牙松动度

松动明显,消肿后仍松动

一般松动较轻,治愈后牙齿恢复稳固

叩痛

相对较轻

很重

X线片

牙槽骨嵴有破坏,可有骨下袋

根尖可有骨质破坏,也可无

病程

相对较短,一般3-4天可自溃

相对较长,脓液排出约需5-6天

  (四)治疗
  急性牙周脓肿的治疗原则是消炎止痛、防止感染扩散以及使脓液引流。
  1.在脓肿初期脓液尚未形成前,可清除大块牙石,冲洗牙周袋,将防腐抗菌药引入袋内,必要时全身给以抗生素或支持疗法。
  2.当脓液形成且局限,出现波动时,可进行引流。切开引流后的数日随应嘱患者用盐水或氯己定等含漱。
  3.对于患牙挺出而咬合接触疼痛者,可将明显的早接触点调磨,使患牙获得迅速恢复的机会。
  4.慢性牙周脓肿可在洁治的基础上直接进行牙周手术。根据不同情况,作脓肿切除术,或翻瓣手术。

  四、牙周-牙髓联合病变
  1999年国际牙周病分类研讨会上对牙周一牙髓联合病变的界定为:“同一个牙并存牙周病变和牙髓病变,且互相融合连通。感染可源于牙髓,也可源于牙周,或两者独立发生,然而是相通的。”它们不同于单纯的牙槽脓肿,也不同于牙周脓肿。
  (一)牙周组织与牙髓的解剖通道
  两者之间存在着以下的交通途径;
  1.根尖孔;
  2.根管侧支;
  3.牙本质小管;
  4.其他 某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良等。
  (二)临床类型及表现
  分为三型:牙髓根尖周病对牙周组织的影响、牙周病变引起牙髓的病变、牙周病变与牙髓病变并存。
  1.牙髓根尖周病对牙周组织的影响
  (1)牙槽脓肿经牙周引流,引起牙周组织的一过性急性炎症。
  牙槽脓肿若得不到及时的根管引流,脓液可沿阻力较小的途径排出:其中部分病例的脓液会向牙周引流,途径有两条:①沿牙周膜间隙向龈沟(袋)排脓,迅速形成单个的、窄而深达根尖的牙周袋;多根牙也可在根分叉处形成窄而深的牙周袋。②脓液由很尖周组织穿透附近的皮质骨到达骨膜下,掀起软组织向龈沟排出,形成较宽而深的牙周袋,但不能探到根尖;此种情况多见于颊侧。
  通过及时彻底的牙髓治疗,牙周组织即可迅速愈合,牙不松动,不遗留牙周病变。
  (2)牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓,最终导致牙周病变形成。
  牙槽脓肿反复多次从牙周排脓,在炎症长期存在的情况下,终使牙周病变成立,有深牙周袋、骨吸收、牙可松动也可不松。典型病例的X线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连,形成典型的“烧瓶型”或“日晕圈”状病变,即阴影围绕根尖区并向牙槽嵴顶处逐渐变窄。治疗必须双管齐下。
  (3)牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变。
  根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性药(砷制剂等)等,均可通过根分叉区或根管侧支伤及牙周组织。
  (4)根管治疗后的牙齿,有的可发生牙根纵裂,伴发局限的深牙周袋和牙槽骨吸收。临床表现患牙有钝痛、咬合痛(尤其是局限于某一个牙尖的咬合痛)、窄而深的牙周袋。X线片在早期可能仅见围绕牙根一侧或全长的牙周膜增宽,或窄的“日晕”状根尖阴影。活髓牙的根纵裂还可见到典型的根尖部根管影像变宽。根裂的患牙可反复发生牙周脓肿,出现窦道。
  本类型的共同特点是:①牙髓无活力,或活力异常;②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位,邻牙的牙周基本正常或病变轻微;③与根尖病变相连的牙周骨质破坏,呈烧瓶型。
  2.牙周病变引起牙髓的病变
  (1)逆行性牙髓炎:是临床较常见的。由于深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓,先引起根尖1/3处的牙髓充血和发炎,以后,局限的慢性牙髓炎
  可急性发作,表现为典型的急性牙髓炎。临床检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩,牙齿一般松动达Ⅱ度以上。牙髓有明显的激发痛等,诊断并不困难。
  (2)长期存在的牙周病变引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。
  (3)牙周治疗对牙髓也可产生一定影响。根面刮治和平整时,将牙根表面的牙骨质刮去,常使牙本质暴露,造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或根面的用药可通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓,但一般情况下,牙髓的反应常较局限且为慢性,临床常无明显症状。
  3.牙周病变与牙髓病变并存 是指发生于同一个牙齿上各自独立的牙髓和牙周病变。当病变发展到严重阶段时,两者互相融合和影响。
  (三)治疗原则
  1.应尽量找出原发病变,积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶,彻底消除感染源。
  2.牙髓根尖周的病损经彻底、正规的根管治疗后大多预后较好;而牙周病损疗效的预测性则不如牙髓病。因此牙周一牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后。只要牙周破坏不太严重,牙不是太松动,治疗并保留患牙的机会还是不错的。
  3.由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙应尽早进行完善的根管治疗。本型的预后一般较好,根尖和牙周病变常能在数月内愈合。
  4.对一些病程长且反复急性发作、袋很深、根分叉区受累的患牙,或虽经彻底的牙周治疗仍效果不佳者,应采用多种手段检测牙髓的活力。因此对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿,不宜过于保守,应同时做牙髓治疗,这有利于牙周病变的愈合。
  5.逆行性牙髓炎的患牙能否保留,主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如果牙周袋能消除或变浅,病变能得到控制,则可先作牙髓治疗,同时开始牙周炎的一系列治疗。如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎,且患牙不太松动,则可在根管治疗和牙周炎症控制后,将患根截除,保留患牙。如牙周病变已十分严重,不易彻底控制炎症,或患牙过于松动,则可直接拔牙止痛。
  总之,应尽量查清病源,以确定治疗的主次。在不能确定的情况下,死髓牙先做根管治疗,配合牙周治疗;活髓牙则先做系统的牙周治疗和调骀,若疗效不佳,再视情况行牙髓治疗。
  【习题】
  1.牙周脓肿的症状不包括
  A.有深的牙周袋
  B.一般无龋
  C.牙松动
  D.脓肿位于根尖区(脓肿一般位于牙周袋壁内)
  E.牙槽骨破坏

   [答疑编号501193203201]
  『正确答案』D

  2.牙周脓肿的特点是
  A.脓肿弥散
  B.牙髓无活力
  C.牙齿不敢咬合
  D.X线片上根尖区有阴影
  E.脓肿局限于牙周袋壁区

   [答疑编号501193203202]
  『正确答案』E

  3.鉴别牙周脓肿与牙槽脓肿的要点是
  A.牙有龋洞
  B.叩痛
  C.病程
  D.脓肿部位
  E.牙髓活力

   [答疑编号501193203203]
  『正确答案』D

  4.下列不属于牙周组织与牙髓联系通道的是
  A.侧枝根管
  B.副根管
  C.牙本质小管
  D.根尖孔
  E.牙骨质

   [答疑编号501193203204]