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口腔助理医师考试之口腔内科 第二章 牙周病学(4)牙周病的治疗

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第四单元 牙周病的治疗

第一节 牙周病的治疗计划

  一、牙周治疗的总体目标
  牙周治疗最终目标是创造一个在健康牙周组织的条件下,能行使良好功能的牙列。
  它包括以下几个方面
  1.控制菌斑和消除炎症:菌斑是牙周病发生的始动因子,并会不断地在牙面重新形成。因此,牙周炎患者必须重视菌斑的控制,应当每天持之以恒地彻底地清除菌斑,消除牙周炎症及其所导致的不适、出血等症状,使牙周破坏停止,并能防止治疗后的复发。
  2.恢复牙周组织的生理形态
  1)牙龈和骨组织:因牙周组织的炎症和破坏所造成的病损如牙周袋、骨缺损、龈退缩、牙松动移位等,需要通过一系列的治疗,如在炎症控制后行牙周手术来加以纠正,以恢复牙龈及骨的生理性外形;牙龈外形的不正常如附着龈过窄、牙龈退缩或系带过短等,也需手术加以纠正,才有利于维持牙周组织的健康和满足美观的要求。
  2)牙齿及邻接关系:如充填龋洞,纠正修复体的边缘悬突,恢复边缘嵴及邻面接触点等以消除食物嵌塞并有利于菌斑控制。
  3.恢复牙周组织的功能
  1)修复缺牙:若牙列有缺失,不但影响咬合功能,且易加重余留牙的负担而加重咬合创伤,还可因邻牙倾斜、移位等造成新的创伤,因此缺失牙应及时修复以恢复功能。
  2)调整咬合关系:正常的咬合关系足牙周健康所不可缺少的功能性生理刺激,调 、正畸及松动牙固定等,有助于获得合适的咬合关系,以恢复咬合功能。
  3)纠正不良咬合习惯:夜磨牙、紧咬牙等不但加重了牙周组织的负担,还可造成咬合创伤,因此必需予以纠正。
  4.维持长期疗效,防止复发:牙周治疗计划执行过程巾,对患者进行反复细致的、有针对性的口腔卫生指导,坚持自我控制菌斑,并劝其戒烟,定期复查、复治等使疗效得以巩固,以求长期或终生保存牙齿。
  为了达到上述目标,我们需要进行一系列的系统治疗。
  
  二、治疗程序
  治疗程序一般分4个阶段。
  1.第一阶段:基础治疗。本阶段的目的在于运用牙周病常规的治疗方法消除致病因素,控制牙龈炎症。此阶段亦称病因治疗。包括以下几个方面:
  1)教育并指导患者自我控制菌斑。
  2)施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。
  3)消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素,如充填龋洞、改正不良修复体、治疗食物嵌塞等,还应做必要的牙髓治疗、纠正口呼吸习惯等。
  4)拔除无保留价值的或预后极差的患牙。
  5)在炎症控制后进行适当的咬合调整,使建立平衡的咬合关系。
  6)辅以必要的药物治疗
  7)发现和尽可能纠正全身性或环境因素,如吸烟、用药情况、全身病的控制等。
  在第一阶段治疗结束后的6~8周,应复诊再评估前一阶段疗效,一是看下一步还需哪种治疗,二是观察患者对治疗反应,三是了解依从性,同时还应进一步了解患者全身情况,如对糖尿病等疾病的控制效果,吸烟者是否已戒烟,自我控制菌斑隋况如何等。据此决定下一阶段治疗计划。
  2.第二阶段:牙周手术治疗。一般在基础治疗后的再评估中对牙周情况(包括袋深度、牙石菌斑控制情况、牙槽骨形态、牙松动度等)进行全面评价。
  此时如果仍有5mm以上的牙周袋,且探诊仍有出血,或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时,则一般均须进行手术治疗。
  包括翻瓣术、植骨术、引导性组织再生术(GTR)等。
  3.第三阶段:修复治疗阶段。修复治疗虽不属于牙周病学的内容,但它是牙周炎治疗程序中重要的组成部分,特别是永久性的修复治疗,以及在修复缺牙的同时固定余留的松动牙。一般在牙周手术后2~3个月开始进行。此时牙龈的外形和龈缘位置已基本稳定,可进行永久性固定修复或可摘式义齿修复,必要时可同时固定松动牙。对于牙排列不齐或错 者,也可进行正畸治疗,以建立稳定的平衡
  4.第四阶段:牙周支持治疗。也称维护期,这是正规的牙周系统性治疗计划中不可缺少的部分,它是牙周疗效得以长期保持的先决条件。在第一阶段治疗结束后,无论是否需要手术和修复治疗,维护期即应开始。
  以上四个阶段的治疗计划视每位患者的具体情况而定,第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的,而第二和第三阶段的内容则酌情安排。
  

第二节 牙周基础治疗


  一、菌斑控制
  这是治疗和预防牙周疾病的必须措施,是牙周疾病基础治疗的重点。
  医生应在治疗开始前即向患者说明菌斑的危害性及菌斑控制的重要性,仔细耐心地教会患者控制菌斑的方法,并在治疗过程中随时检查和指导,针对患者的具体情况,向其推荐合适的控制菌斑的方法,进行个性化的菌斑控制方法的指导。
  复习一个考点:菌斑百分率的计算,每颗牙按4个牙面计算,菌斑百分率=有菌斑牙面数/总牙面数,若该值小于20%,则认为菌斑基本被控制。
  菌斑控制的方法较多,有机械的方法和化学的方法。但目前仍以机械清除菌斑的效果最为确切。
  1.刷牙
  刷牙是自我清除菌斑的主要手段,设计合理的牙刷和正确的刷牙方法能有效地清除菌斑,一般主张每天早、晚各刷1次,也可午饭后增加1次。但主要强调刷得彻底,不过分强调次数。
  我们这里介绍一种经常考到的刷牙方法:Bass法,即水平颤动法,它可以有效清除龈沟附近和邻间隙的菌斑,对于牙周病患者来讲非常重要。
  Bass法刷牙的要点是一个重要的考点!
  ①将刷头放于牙颈部,刷毛与牙面成45°角,毛端向着根尖方向,轻轻加压,使刷毛末端一部分进入龈沟,一部分在沟外并进入邻面。
  ②牙刷在原位作近、远中方向水平颤动4-5次,颤动时牙刷移动仅约1mm,这样可将龈缘附近及邻面的菌斑揉碎并从牙面除去。
  ③刷上下前牙的舌面时,可将牙刷头竖起,以刷头的前部接触近龈缘处的牙面,作上下的颤动。
  ④依次移动牙刷到邻近的牙齿,重复同样的动作。
  全口牙齿应按一定顺序刷,勿遗漏,并保证刷到每个牙面。每次移动牙刷时应有适当的重叠以免遗漏牙面,尤其是牙列的舌、腭面也应刷到。
  其余几种刷牙方法,如Rolling法等因为很少考到,不做介绍。
  2.邻面清洁措施:
  一般的刷牙方法只能清除菌斑的70%左右,在牙齿的邻面常余留菌斑,需要用以下方法来辅助清除:
  牙线的使用方法:①取一段长约15~20cm的牙线,两端并拢打结,形成一个线圈。②用双手的示指和拇指将线圈绷紧,两指间相距约1.O~1.5cm,将此段牙线轻轻从合面通过两牙之间的接触点。如接触点较紧不易通过时,可做颊、舌向拉锯式动作即可通过。③将牙线紧贴一侧牙而的颈部,并呈“C”形包绕牙面,使牙线与牙面接触面积较大。④牙线贴紧牙面并进入龈缘以下,由龈沟向切 方向移动,以“刮除”牙面上的菌斑,每个邻面重复3~4次。⑤随即将牙线包绕该牙间隙中的另一侧牙面,重复③和④。⑥将牙线从该邻间隙取出,放入邻牙的间隙中,重复③~⑤。如此依次逐个将全口牙齿的邻面菌斑彻底清除,包括最后一个磨牙的远中面。每清除完一个区域的菌斑后,以清水漱口,以漱净被“刮下”的菌斑。
  牙线对清除牙邻面的菌斑很有效,尤其对牙龈乳头没有明显退缩的牙间隙最为适用。
  而在有龈乳头退缩或牙间隙增大的情况下,可以使用牙签和牙间隙刷来清除牙间隙的菌斑。对于暴露的根分叉贯通病变外形不规则的患牙,牙间隙刷则较为实用。
  3.化学药物控制菌斑
  比较成熟的为氯己定溶液(以前称洗必泰溶液),它是一种广谱抗菌剂,可以有效的抑制菌斑形成。具体内容将在药物治疗中讲解。
  
  二、洁治术
  龈上洁治术是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍,并磨光牙面,以延迟菌斑和牙石再沉积。牙菌斑和牙石是牙周病最主要的局部刺激因素,洁治术是去除龈上菌斑和牙石的最有效方法。
  洁治术适用于各种类型的牙龈炎和牙周炎,也可以用于预防性治疗以及口腔内其他治疗前的准备。如定期的口腔卫生维护、修复或正畸前的准备等。
  1.超声波洁牙机洁治:超声波洁牙机是一种高效去除牙石的设备。尤其对去除大块龈上牙石有省时、省力的优点。
  洁治时以握笔式将工作头的前端部分轻轻以与牙面平行或<15°角接触牙石的下方来回移动,利用超声振动击碎并振落牙石。
  对于装有心脏起搏器的患者禁用!
  2.手用器械洁治术
  常用的洁治器有镰形洁治器、锄形洁治器和磨光器三种,关于它们的结构这里只强调一个知识点:镰形洁治器刀口的横断面为等腰三角形,使用的有效刀刃是镰刀前端两侧刃口的位置。
  手工洁治的基本方法和注意事项:
  ①握持器械的方法:改良握笔法。
  ②支点:以中指或中指加无名指放于被洁治牙附近的牙为支点,支点要稳。
  ③牙石的清除。将工作头前部的刃口约1~2mm放在牙石的根方且紧贴牙面,刀刃与牙面成80°角左右,使用腕部发力,向 面方向用力将牙石整块从牙面刮下,避免层层刮削。拇指和示指将器械转动,以保持工作端前部始终与牙面接触,尤其是进入邻间隙时,避免工作尖刺伤龈乳头。洁治动作的方向以垂直、水平或斜向。邻面牙石常易被遗漏,应将洁治器从颊、舌两侧均深入邻面越过一半,以保证刮净邻面的牙石,并将上、下牙分为上、下颌及左、中、右六个区段,逐牙进行洁治,以避免遗漏需洁治的牙。
  ④洁治完成后需用探针仔细检查是否干净,尤其是邻面和龈缘处,避免遗漏牙石。

  三、龈下刮治术及根面平整术
  龈下刮治术是用龈下刮治器械除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑。根面平整术是用龈下刮治器械清除附着和嵌入牙骨质内的牙石,并刮除牙根表面受到毒素污染的病变牙骨质,从而形成光滑、坚硬且清洁的根面,形成具有生物相容性的表面,从而有利于牙周组织的附着和新生。
  1.龈下刮治和根面平整的器械
  这里只介绍匙形刮治器。它是下刮治和根面平整的主要工具。工作端前端为圆形,工作端薄而窄,略呈弧形,利于紧贴根面,操作时只有靠近前端的1/3与根面贴紧。其横断面呈半圆形或新月形,两个侧边可形成刃口。
  匙形刮治器分为通用性刮治器和区域专用型刮治器,后者又称Gracey刮治器,以设计者的名字而命名。
  ①通用性刮治器:两个侧边均形成刃口,用于前、后牙的器械外形一致,只是在器械的颈部形成不同角度,以利不同牙位的工作,通常成对。
  ②Gracey刮治器:目前在国际上被普遍使用。也为匙形,但其外形结构及角度与通用型刮治器有所不同,为适用于不同牙齿、不同牙面的形状而设计。

Gracey刮治器与通用型刮治器的比较见下表

 

Gracey刮治器

通用型刮治器

应用区域

有牙位特异性,每支有特殊形态设计,适用于不同牙的不同牙面

有前后牙之分,但每支适用于该牙的各个面

切刃角度

偏位刃缘,刃面与器械颈部成70度角

非偏位刃缘,刃面与器械颈部成90度角

切刃缘的应用

工作端的两个刃缘不平行,呈弯形;仅应用单侧切刃缘,长而凸的外侧切刃缘是工作刃

两侧切刃缘平行而直,都是工作缘

  Gracey刮治器一般常用4支,即#5/6、#7/8、#11/12、#13/14,即可满足全口各区域的需要。Gracey#5/6适用于前牙及尖牙, Gracey#7/8适用于磨牙及前磨牙的颊舌面,Gracey# 11/12适用于磨牙和前磨牙的近中面, Gracey# 13/14适用于磨牙和前磨牙的远中面。
  2.操作要点
  1)检查牙周袋及根面情况:术前先探明牙周袋的形态和深度,龈下牙石的量和部位,查明情况后再进行刮治和根面平整治疗。
  2)正确地选择刮治器械:根据欲治疗的牙齿和部位正确地选择应使用的器械。并注意器械应锐利,如果刃缘变钝,会影响治疗效率和效果,应及时对器械进行磨锐。
  3)改良握笔法握持器械。
  4)建立稳固的支点:通常用口内支点,因为口内支点最稳固,以中指与无名指紧贴在一起作支点,单用中指作支点,指腹支放在邻近牙齿上。
  5)刮治器工作端进入及刮治的角度:先认清工作刃,长而凸的外侧切刃缘是工作刃缘。刮治器的工作面呈0°角进入袋底,即刮治器工作端进入牙周袋时工作面与根面平行,轻轻放入袋底处牙石的基底部。刮治时刮治器的工作面与牙面的角度以70°~80°角为最佳。如果使用的是Gracey刮治器,只要将刮治器的颈部最下段与所刮治牙的牙长轴平行,即可获得正确的角度。
  6)刮治时的用力:先向根面施加侧向压力,使刃紧贴牙面,借助前臂和腕部的转动发力,力传至刮治器的工作端,产生向冠方的运动,将牙石整体刮除,避免层层刮削牙石。
  7)刮治用力的方向:以垂直向冠方为主,在牙周袋较宽时,也可斜向冠方或水平方向。
  8)刮治动作的幅度:每一下刮治的动作幅度不要过大,工作端由袋底向冠方移动,不要超出龈缘。
  9)刮除范围:每一动作的刮除范围要与前次有部分重叠,连续不间断。
  10)刮治应有一定次序,不遗漏:应分区段按牙位逐个刮治,牙石量多或易出血者,可分次进行。通常根据疾病的严重程度和操作者的熟练程度来确定每次做刮治的牙数,对于中、重度牙周炎患者,每次刮治牙数最好不超过一个象限。
  11)刮除软化的牙骨质层,平整根面。在刮除深牙周袋中的龈下牙石时,也会将袋壁的部分肉芽组织刮除,不必刻意去搔刮袋内壁。但在深袋内操作也会引起不同程度的疼痛,应在局麻下进行,以达到彻底治疗的目的。
  12)刮治完成后应仔细探查有否刮净,根面是否光滑。
  13)刮治后应冲洗,检查有无碎片遗留、肉芽组织等,完毕后可轻压袋壁使之贴附牙根面,有利于止血和组织再生修复。
  
  四、 的治疗
   的治疗是通过多种手段建立起平衡的功能性咬合关系,有利于牙周组织的修复和健康,在此主要介绍调 法即选磨法。
  选磨法是通过磨改牙齿的外形以消除创伤性 和食物嵌塞。适用于个别牙或一组牙所存在的程度不重的早接触或 干扰,也适用于治疗食物嵌塞。但它会永久地、不可逆地改变牙齿的形态和咬合关系,因此必须慎重和仔细。
  调 的时机是在控制牙周组织的炎症之后进行。因为牙周有炎症时牙可伸长或移位,当炎症消退后,牙周组织有一定的修复,牙齿位置和动度可有所恢复,此时进行调 才会更准确。若牙周炎症不控制,单纯调 难以获得好的疗效。
  1.创伤性 的治疗
  创伤性 虽然不是牙周炎的直接病因,但它能加重和加速牙周炎的破坏影响牙周组织的修复,因此在牙周炎的治疗过程中应及时消除创伤性
  我们主要介绍选磨法。
  (1)选磨原则
  ①早接触点的选磨原则有以下方面:
  A.正中 有早接触,非正中 时协调:说明仅有个别牙尖与舌窝或 窝在正中 时比其他牙齿先接触,而当牙尖循斜面滑行时,则咬合协调无早接触,故此时不可磨改牙尖,只能磨改其相对应的舌窝或 窝的早接触区。在前牙应磨改上颌牙的舌窝,后牙则磨改与牙尖相对应的 窝。
  B.正中 协调,非正中 不协调:说明患牙牙尖循相应斜面滑行时比其他牙齿先与相对牙接触,但当回复到正中 时,牙尖与窝的关系以及其他牙关系是协调的。此时,应磨改与该牙尖相对应的斜面。在前牙,应磨改上颌牙的舌侧面,即磨改与下切牙正中 接触区以下的斜面;在磨牙,应磨改上颌磨牙颊尖的 斜面和下颌磨牙舌尖的 斜面。
  C.正中 和非正中 都存在早接触或不协调:说明功能性牙尖或切缘与对颌牙的窝和斜面均有早接触,此时应磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘
  通过上述原则方法确定需磨改的牙和部位后,再次用咬合脱色纸准确找出早接触点,然后依次作磨改。
  ②不均匀或过度磨损牙的选磨原则:
  磨牙不均匀磨损的结果是磨牙的非功能尖形成高尖陡坡,主要是上颌后牙的颊尖和下颌后牙的舌尖,这些高陡的牙尖在咬合运动中易产生过大的侧向力,从而导致咬合创伤。磨改时应降低高陡的牙尖,形成相应的颊(舌)沟,并减小 面的颊舌径。
  另一种情况是磨牙的重度磨损而使 面成为平台状,不但失去了生理的尖窝形态,而且使 面的颊舌径增宽,咬合运动时便会产生过大咬合力或扭力,造成咬合创伤。磨改时应减小 面的颊舌径,并尽量恢复 面的生理外形,如牙尖及窝、沟的形态尽可能磨出,这样才能保持正常的咬合功能。
  (2)选磨方法
  ①选择大小、形状合适的磨改工具如砂石轮、砂石尖等,在有水冷却的条件下进行,砂石轮的转速不宜过高,应间断磨改,避免产热刺激牙髓。
  ②一般应先磨改正中 位的早接触点,且对功能性牙尖的磨改一定要慎重,因为功能性牙尖是保持垂直距离和维持正常咬合功能的关键,对于维持垂直距离的咬合支持点应予保留,这样才能保持正中袷时稳定的咬合关系。
  ③一次不应磨牙太多,边调磨边检查,以防止出现新的早接触点或不平衡。
  ④对松动牙的磨改,应用手指将松牙固定,以减少磨改时的不适与创伤。若根尖有性炎症使牙松动、伸长,应待炎症消退后再磨,才能准确。
  ⑤若选磨的牙位多,应分次完成,以免患者肌疲劳,影响做正确的咬合运动及妨碍对早接触或 干扰点的准确定位,并尽量避免导致牙齿敏感。
  ⑥在选磨工作中,应注意减少或避免牙齿出现扁平的外形,尽量恢复牙齿的球面外形。
  ⑦磨改结束后,必须用橡皮轮将牙面抛光.以免因牙面的粗糙而使患者有不适感。光滑的牙面也可避免牙菌斑的积聚。
  2.食物嵌塞的 治疗
  造成食物嵌塞的原因很多,先要找出原因,针对原因进行处理。对垂直型食物嵌塞的治疗方法如下:
  1)选磨法:通过磨改牙齿的外形来消除食物嵌塞,适合于一部分垂直型食物嵌塞,如 面的过度磨损、边缘嵴或溢出沟已磨平、外展隙变窄或有充填式牙尖存在,而邻面接触关系基本正常。
  具体操作如下:
  ①重建或调整边缘嵴;
  ②重建食物溢出沟;
  ③恢复牙尖的生理形态;
  ④加大外展隙。
  磨改后是否有效,需要在患者进餐后得到验证,因此应预约患者复查,根据复查结果再继续磨改或补充其他处理。
  2)利用充填体或冠修复不紧密的邻接区。
  3)拔除无功能或对咬合影响不大的牙,如近中倾斜的下颌智齿、多生牙、错位牙等。
  4)对于牙齿排列不齐或稀疏而造成食物嵌塞的患者应及时进行正畸矫治。
  5)对于确实的牙应及时修复。
  3.松牙固定术
  牙周炎松动牙的固定是通过牙周夹板将松动的患牙连接,并固定在健康稳固的邻牙上,形成一个咀嚼群体,当其中某一颗牙受力时, 力就会同时传递到被固定的相邻牙的牙周组织,从而分散 力,减轻患牙的负担,调动牙周组织的代偿能力,为牙周组织的修复和行使正常的功能创造条件。
  1)松牙固定的时机:在松牙固定前要先分析牙松动的原因,先消除原因,如果有牙周炎症,要先进行牙周基础治疗,消除炎症,并建立平衡 。在此之后观察患牙情况,确定是否为松牙固定指征。
  2)松牙固定指征:
  ①在牙周治疗后,牙仍有松动,且松动牙妨碍咀嚼或有不适,需要固定;如松牙能行使咀嚼功能且无不适,说明该牙已具有适应和代偿功能,则不必固定;
  ②如果患牙有继发性咬合创伤,导致患牙动度加重甚至继续移位,此即“进行性松动”,应做夹板固定,以增强功能,阻止病情加重。
  3)松牙固定的方法:其方法有多种,如不锈钢结扎丝结扎法,与复合树脂联合应用等,在此不作介绍。
  4)注意事项:
  A.在松牙同定时应保持牙齿原来的位置,不可有牵拉移位等力量,避免造成新的创伤;松动牙固定后应即刻检查,通过调 消除早接触;
  B.加强口腔卫生指导,教会患者如何在牙周夹板存在时进行菌斑控制,不用其咬过硬的食物等。
  

第三节 牙周病的药物治疗


  一、药物治疗的目的和原则
  1.目的
  ①针对病原微生物,作为控制菌斑微生物的辅助手段。
  ②调节宿主的防御机能,阻断疾病的发展。
  2.牙周病药物治疗的原则
  ①遵循循证医学的原则,合理使用药物。
  ②用药前应清除菌斑、牙石,“搅乱”生物膜的结构。
  ③有针对性地用药。应尽量作细菌学检查及药敏试验,有针对性地选择窄谱的抗菌药物。
  ④尽量采用局部给药途径,以避免和减少耐药菌株和毒副作用的产生。对于那些用于全身严重感染的强效抗菌药物,尽量不用于治疗牙周炎,以保护这些药物的有效性。

  二、牙周炎的全身药物治疗
  全身应用抗菌药物是作为机械性清除菌斑细菌的辅助疗法。
  常用的抗菌药物如下:
  ①硝基咪唑类药物:是常用的治疗厌氧菌感染的药物,包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。 A.甲硝唑是一种高效价廉、能杀灭专性厌氧菌的药物,不易引起菌群失调,也不易产生声耐药菌株。但对于微需氧菌——伴放线放线杆菌无效,因此对于与伴放线放线杆菌感染有关的侵袭性牙周炎,需要与阿莫西林等其他药物联合应用。
  副作用:部分患者可出现恶心、胃肠道不适等症状,偶有发生腹泻、皮疹、口内金属异味等不良反应,长期服用可能出现一过性白细胞减少、周围性神经病变等。有报道大剂量使用可能有致癌、致畸的倾向,故妊娠或哺乳期的妇女禁用;因其大部分由肾脏排出,故有血液疾病或肾功能不全者慎用。服药期间宜忌酒,因其能抑制己醇代谢。
  用法:治疗牙周炎的常规用量为每次口服200mg,每日3~4次,连续服用5~7天为一疗程。
  B.替硝唑:比甲硝唑的疗效更高、半衰期更长、疗程更短,但其副作用的发生率也较高。主要不良反应是胃肠道不适、头痛等,与甲硝唑相似。用法:口服首日顿服2g,以后每日2次,每次0.5g,连续服用3~4天为一疗程。
  C.奥硝唑:抗蔺谱与甲硝唑、替硝唑基本相似,其抗菌活性较强,对于甲硝唑的耐药菌株有较好的抗菌作用。但近年来有奥硝唑诱发肝损害及生殖毒性的报道,临床应用时应注意。用法:成人500mg/次,每日1次,连服3天为一疗程。
  ②四环素族药物
  作用:
  A为广谱抗生素,尤其是对伴放线放线杆菌(Aa)具有较强的抑制作用,对侵袭性牙周炎有较好的临床疗效;
  B在龈沟液中的浓度高,为血药浓度的2~10倍;
  C能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性,可抑制结缔组织的破坏,阻断骨的吸收,促进牙周组织再生;
  D四环素族药物由于其本身为酸性,且具有金属螯合作用,可用于根面处理。
  用法:
  四环素日服剂量为每次250mg,每日4次,连续服用2周为一疗程。米诺环素每日5次,每次1OOmg,连续服用1周。多两环素的服法是首日1OOmg,服用2次,以后每次50mg,每日2次,共服一周。若作为小剂量抗胶原酶使用则可每次口服20mg,每日2次。③青霉素类药物
  ④大环内酯类药物

  三、牙周病的局部药物治疗
  局部用药是牙周病药物治疗的重要方面,其主要目的有两点:
  ①作为牙周病的辅助治疗;
  ②预防或减少菌斑的形成。
  其疗效都取决于:
  ①药物能否到达病变区域,尤其是器械难以到达的部位;
  ②到达病变部位的药物浓度是否足够高;
  ③药物在病变部位作用的时间是否足够长。
  1.含漱药物:
  常用的含漱药物有以下:
  ①氯己定液:主要副作用为味苦及长时间使用可使牙齿及舌背黏膜着色,有些患者有一过性的味觉改变,少数人可有口腔黏膜烧灼感,停药后均能自行消失。
  用法:0.12%~0.2%氯己定液每日含漱2次,每次10ml,含漱1分钟。
  ②过氧化氧液(1%~3%过氧化氧液):患者在超声波洁治前先用过氧化氢液鼓漱1分钟,可大大减少洁治时喷雾中的细菌数,减少对诊室环境的污染。
  2.涂布消炎收敛药物
  碘甘油、复方碘液等消炎收敛药物有较强的消毒防腐作用,有的可凝固蛋白质,腐蚀袋壁坏死组织,具有灭菌、除脓、止痛、收敛等作用。缺点是刺激性太强。在炎症很重、有肉芽增生或急性脓肿等,可在牙周袋内适当涂药。
  3.冲洗用药物
  常用的冲洗药物:①3%过氧化氢液:过氧化氢一旦与组织、血液或脓液中的过氧化氢酶接触,立即释放出新生态氧,产生大量气泡,有清创、止血、灭菌、除臭等作用,并可改变牙周袋内的厌氧环境,抑制厌氧菌的生长;用于治疗急性牙周感染如急性坏死性溃疡性龈炎有较好的疗效,洁治术及根面平整术后辅助用H202冲洗,有助于清除袋内残余的牙石碎片及肉芽组织;
  ②0.12%~0.2%氯己定(洗必泰):也可用于牙周冲洗,对G-、G+菌及真菌都有很强的杀菌作用,但在牙周袋内有脓血的情况下其作用的发挥会受到一定影响。
  ③聚维酮碘:是一类碘与表面活性剂的结合物,对各种G+、G菌、病毒、真菌、螺旋体等均确杀灭作用。刺激性小,着色轻。用0.5%聚维酮碘冲洗牙周袋,可改善局部牙龈炎症的状况。
  4.缓释及控释抗菌药物
  缓释抗菌药物的优点是:①牙周袋内药物浓度高;②药物作用时间延长;③显著减少用药剂量,避免或减少毒副作用;④减少给药频率,减少患者复诊次数;⑤由医师给药,依从性好。
  缺点是:①对已侵入牙周袋壁组织中的病原微生物无效;②对舌背、扁桃体及颊黏膜等处的致病菌元作用;③如有多个患牙,需逐一放置药物,较费时;④可能诱导袋内耐药菌株的产生。
  适应证:①龈下刮治后牙周袋仍较深,且探诊后出血;②急性牙周脓肿或牙龈脓肿引流后;③牙周瘘管;④冠周炎;⑤不宜全身用药的牙周炎患者。
  常用的缓释抗菌制剂:2%的米诺环素软膏和不可吸收的5%米诺环素薄片、25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒、氯己定薄片等。

第四节 牙周病的手术治疗


  牙周手术治疗的目的是为了能在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织,而且可以纠正牙龈及骨的外形,植入自体骨或骨替代材料以及生物膜以期获得牙周组织的再生。

  一、牙周手术的分类
  共四类:切除性手术、重建性手术、再生性手术、牙周成形手术。

  二、牙龈切除术及牙龈成形术
  牙龈切除术是用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋,重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。
  牙龈成形术与牙龈切除术相似,只是其目的较单一,为修整牙龈形态,重建牙龈正常的生理外形。两者常合并使用。
  1.适应证
  1)牙龈纤维性增生、药物性增生等牙龈增生性病损,经牙周基础治疗后牙龈仍肥大、增生,形态不佳,或存在假性牙周袋,全身健康无手术禁忌证者。
  2)后牙区中等深度的骨上袋,袋底不超过膜龈联合,附着龈宽度足够者。
  3)牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤,在全身状况允许的情况下可手术。
  4)冠周龈片覆盖在阻生牙 面上,而该阻生牙的位置基本正常,切除龈片有利于牙的萌出。
  2.非适应证
  1)未进行牙周基础治疗,牙周炎症未消除者。
  2)深牙周袋,袋底超过膜龈联合。
  3)牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳,需行骨手术者。
  4)前牙的牙周袋,牙龈切除术会导致牙根暴露,影响美观。
  3.手术方法
  1)麻醉:传导阻滞麻醉和(或)局部浸润麻醉。一般多用含肾上腺素的阿替卡因(阿替卡因的浓度为4%),可达到减少术中出血的效果;也可用2%普鲁卡因或利多卡因。尽量在手术区根方的龈颊沟部作浸润麻醉,腭侧则行切牙孔或腭大孔阻滞麻醉,避免直接注入手术切除部位,否则会影响手术切除的准确性。
  2)消毒:让患者在术前用0.12%氯己定含漱,以清洁口腔。口腔周围皮肤用酒精消毒,铺无菌巾。术者戴无菌手套。。
  3)根据袋底的位置标定牙周手术的切口。可用印记镊法或探针法在术区每个牙唇(舌)侧牙龈的近中、中央、远中处分别做标记点,各点连线即为袋底位置。切口位置应位于此连线的根方1~2mm
  4)切口:使用15号刀片或斧形龈刀,在已定好的切口位置上,将刀刃斜向冠方,与牙长轴呈45°角切入牙龈,直达袋底下方的根面。
  5)用龈上洁治器刮除切下的边缘龈组织和邻面牙间龈组织,然后彻底刮净牙面残留的牙石、病理肉芽组织及病变的牙骨质。
  6)修整牙龈,建立正常生理外形。
  7)生理盐水冲洗创面,纱布压迫止血,检查创面,外敷牙周塞治剂。
  8)术后处理常规注意事项:5~7日复诊,除去牙周塞治剂。若创面较大,尚未愈合,必要时可再敷牙周塞治剂1周。
  4.术后的组织愈合
  约在牙龈切除术后2周时临床上牙龈外观正常,但组织学上的完全愈合则需6~7周。

  三、牙周翻瓣术
  它是用手术方法切除袋内壁及部分牙周袋,翻起牙龈的黏骨膜瓣,暴露病变区组织,在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织,彻底清创,必要时可修整牙槽骨,然后将牙龈瓣复位、缝合,达到消除牙周袋,或使牙周袋变浅的目的。翻瓣术是目前应用最广泛的牙周手术
  1.适应证
  ①深牙周袋或复杂性牙周袋,经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上,且探诊后出血者;
  ②牙周袋底超过膜龈联合界,不宜做牙周袋切除者;
  ③有骨下袋形成,需作骨修整或需进行植骨者;
  ④根分叉病变伴深牙周袋或牙周一牙髓联合病变患者,需直视下平整根面,并暴露根分叉,或需截除某一患根者。
  2.翻瓣术的基本步骤和方法
  以改良Widman翻瓣术为例介绍方法。
  ①切口的设计:根据手术目的、需要暴露牙面及骨面的程度、瓣复位的水平等因素来设计,还要考虑到保证瓣的良好血液供应。
  A.水平切口:是指沿龈缘附近所做的近远中方向的切口,一般应包括术区患牙,并向近中和远中延伸1~2颗健康牙齿。水平切口包括以下三个步骤:
  第一切口:内斜切口。一般在距龈缘1~2mm处进刀,刀片与牙面成10°角左右,以提插方式移动切向根方,直达牙槽嵴顶或其附近。
  内斜切口是翻瓣术中最关键的切口,也是目前采用最多的切口。其优点是:将袋内壁的上皮和炎症组织切除;保留相对完好的袋外侧面的角化龈;形成的龈瓣边缘薄,易于贴附牙面和骨面,愈合后牙龈外形良好。
  第二切口:沟内切口。将刀片从袋底切入,直达牙槽嵴顶或其附近。围绕术区牙齿的一周均做此切口,可将袋壁组织与牙面分离。
  第三切口:牙间切口。将刀片与牙面垂直,在骨嵴顶的冠方水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。此切口除沿颊、舌面进行外,重点是在两牙之间的邻面进行,刀片伸入邻间隙,从颊舌方向将软组织从骨嵴顶和牙面彻底断离。
  B.纵行切口:在水平切口的近中端或近、远中两端做的纵行切口,也称垂直切口。目的是为了减小组织张力、更好地暴露术区。在双侧均作纵切口时,应注意使龈瓣的基底部略大于龈缘处,略呈梯形,以保证龈瓣的血供。纵切口的位置应位于牙的颊面轴角处,将龈乳头包括在龈瓣内,以利于术后缝合。切忌在龈乳头中央或颊面中央处作纵切口,尽量避免在舌腭侧作纵切口,以免伤及血管、神经。
  C.保留龈乳头切口:采用此切口可将整个牙龈乳头保持在颊或舌(腭)侧的龈瓣上。优点是龈瓣复位后可将邻面植骨处严密覆盖,避免植入物脱落或感染,且可减少术后龈乳头的退缩,有利于美观。
  ②龈瓣的种类:包括全厚瓣和半厚瓣两种。
  全厚瓣为黏骨膜瓣,将骨膜和龈瓣一同翻起,以暴露病变区。
  半厚瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织,而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。
  ③龈瓣的复位:根据手术目的不同,龈瓣可复位于不同的水平。
  A.复位于牙颈部:适用于前牙和后牙有中等或深牙周袋,且不需作骨成形者。特点是能彻底除去袋内壁上皮及炎症组织;翻瓣仅达牙槽嵴顶端处,不作骨修整,龈瓣复位时应尽量将邻间骨质覆盖。手术结束时,健康的牙龈结缔组织能与牙面紧密贴合,有利愈合,牙龈退缩较少。
  B.牙槽嵴顶原位复位瓣术:适用于后牙消除中等深度及深牙周袋,以及需修整骨缺损者,也适用于因根分叉病变而需暴露根分叉者,但角化龈宽度要足够。
  C.根向复位瓣术:将龈瓣向根方推移,复位在刚刚覆盖牙槽嵴顶的水平。适用于牙周袋底超过膜龈联合界者,以及因根分叉病变需暴露根分叉而角化龈过窄者。
  D.其他
  ④缝合:悬吊缝合法和牙间间断缝合是在翻瓣术中最常用的缝合方法。
  A.牙间间断缝合:是在牙齿邻间隙处将颊、舌侧龈乳头瓣直接拉拢缝合。适用于唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。
  B.悬吊缝合:是利用术区的牙齿来悬吊固定龈瓣。适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时,使每侧龈瓣分别在所复位的水平紧密地贴合于牙与骨面,不易发生松脱或过大张力。
  ⑤牙周塞治:牙周塞治剂在牙周手术后将其覆盖在术区表面,可以保护创面,还可起到压迫止血、止痛和固定龈瓣的作用。
  塞治剂包括含丁香油的塞治剂和不含丁香油的塞治剂。
  ⑥术后:一般术后1周除去塞治剂并拆线。
  术后即刻牙齿动度也会增加,但4周后可恢复至术前水平。术后6周内勿探测牙周袋,以免破坏新附着过程。
  3.术后的组织愈合:
  术后的愈合转归有几种方式
  ①炎症消退,探诊深度减少;
  ②牙龈退缩;
  ③长结合上皮愈合:在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮,称为长结合上皮,以半桥粒体和基底板的方式连接。这种愈合方式称为长结合上皮愈合,但并非真正的附着获得。这是翻瓣术后最常见的愈合方式
  ④牙周组织再生:指在原来已暴露于牙周袋内的病变牙根面上有新的牙骨质形成,其中有新生的牙周膜纤维埋入。新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。这是理想的愈合方式

  四、磨牙远中楔形瓣切除术:
  适用于最后一个磨牙的远中牙周袋,也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋,尤其伴有骨袋者。需注意的是,对于第二磨牙远中深牙周袋在术前必须拍X线片,以确定远中有无阻生的第三磨牙。
  
  五、切除性骨手术:
  是用手术方法修整病变区的牙槽骨,使之恢复正常的形态和生理功能,包括骨成形术和骨切除术。它能有效地消除牙周袋,改善牙龈外形;缺点是要牺牲骨质。
  
  六、再生性手术
  牙周组织再生是指由于牙周炎所造成的已丧失的牙周组织得以重建,有新的牙骨质和牙槽骨形成,其间有新的牙周膜纤维将其连接,新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。这是理想的牙周治疗结果。
  主要包括植骨术和引导性组织再生术。
  1.牙周植骨术或骨替代品的植入术
  适用于:壁及三壁骨下袋,或Ⅱ度根分叉病变,牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区者。
  2.引导性组织再生术:是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障,阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长。阻挡牙龈结缔组织与根面的接触,并提供一定的空间,引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面,从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质,并有牙周膜纤维埋入,形成牙周组织的再生,即形成新附着性愈合
  适应证:A.窄而深的骨内袋。B.Ⅱ度根分叉病变。C.仅涉及唇面的牙龈退缩,邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者

  七、根分叉病变的治疗方法
  包括截根术、分根术、半切术等。
  1.截根术
  是指将患牙根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一个或两个牙根截除消灭分叉区病变,同时保留牙冠和其余的牙根,继续行使功能。
  适应证:
  ①多根牙的某一个或两个根(上颌磨牙)的牙周组织破坏严重,且有Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变,而其余牙根病情较轻,牙齿松动不明显者;
  ②磨牙的一个根发生纵裂或横折,而其他根完好者;
  ③磨牙的一个根有严重的根尖病变,根管不通或器械折断不能取出,影响根尖病变的治愈者;
  ④牙周-牙髓联合病变,有一根明显受累,患牙可以进行彻底的根管治疗。
  术前应对患牙做牙髓治疗,并调 以减轻该牙的 负担,也可缩减牙冠的颊舌径。患者必须已经掌握正确的菌斑控制方法,否则手术的长期疗效必定不佳。
  2.分根术
  是将下颌磨牙连冠带根从正中沿颊舌方向截开,使其分离为近中、远中两半,形成两个独立的类似单根牙的牙体。
  适用于下述情况:①下颌磨牙根分叉区Ⅲ度或Ⅳ度病变,局部的深牙周袋不能消除者;②患牙两个根周围有充分的支持骨,牙无明显松动。
  3.半切术
  牙半切除术又称半切除术,是将下颌磨牙的牙周组织破坏较严重的一个根连同该半侧牙冠一起切除,而保留病变较轻或正常的半侧,成为一个“单根牙”,从而消除根分叉病变。
  适应证:①下颌磨牙根分叉病变,其中一根受累,另一侧较健康,有支持骨,不松动,并能进行根管治疗者;②需留作基牙的患牙,尤其当患牙为牙列最远端的牙时,保留半个牙可作为修复体的基牙,避免作单端修复体。
  

第五节 牙周病的疗效维持


  牙周治疗效果的取得,是医生和患者共同合作的结果,一般在治疗效果已达到目的之后,有些患者自身互利的概念开始淡薄,菌斑控制工作也放松了,从而大大增加了疾病复发的机会。
  如果医生和患者能继续保持联系,共同维护牙周组织的健康,就能获得长久的疗效。
  牙周维护治疗的主要内容包括以下方面:
  1)定期复查:根据患者剩余牙的病情以及菌斑控制的好坏,确定复查的间隔期。治疗刚结束时,复查应稍密集些,如1~2个月,以了解疗效保持情况。若病情稳定后,可酌情延长间隔期。复查时间应根据每位患者的情况而确定。一般每3~6个月复查一次,约1年拍X线片,监测和比较牙槽骨的变化。
  2)复查内容:检查患者菌斑控制情况及软垢、牙石量,牙龈炎症(探诊后有无出血)及牙周袋深度、附着水平,牙槽骨高度、密度及形态,咬合情况及功能、牙松动度,危险因素(如吸烟、全身疾病)的控制情况等。
  3)复治:根据复查发现的问题制订治疗计划并进行治疗,并针对患者在执行口腔卫生措施中存在的问题给以指导。
  本节课我们讲解了牙周病治疗,包括包括牙周病的治疗计划、牙周基础治疗、药物治疗、手术治疗、以及牙周病疗效维护。
  【习题】
  1.调整咬合的目的如下,除外
  A.清除创伤,增加牙齿承受的咀嚼力
  B.使损伤的牙周组织得以恢复
  C.尽量将侧向力转为垂直向力
  D.使 力重新分配
  E.使牙周支持力平衡

   [答疑编号501193204201]
  『正确答案』C

  2.患牙调 方法的注意事项如下,除外
  A.正中 非正中 均有创伤,先调整正中
  B.保持牙齿的生理外形和牙尖切割功能
  C.保持正中 时正常的颌间垂直距离
  D.调磨时应注意不断滴水冷却
  E.一次应多磨几个牙

   [答疑编号501193204202]
  『正确答案』E

  3.用镰形洁治器行龈上洁治时,三角形底面与牙面所成的最佳角度应为
  A.30度
  B.40度
  C.60度
  D.80度
  E.90度

   [答疑编号501193204203]
  『正确答案』D

  4.龈下刮治操作中错误的是
  A.椅位应便于操作
  B.刮治时应做提拉动作
  C.要连续成叠瓦式刮治
  D.支点不一定要稳
  E.洁治后冲洗局部上碘甘油

   [答疑编号501193204204]
  『正确答案』D

  5.牙周翻瓣术的适应证不包括
  A.3mm以内的骨上袋
  B.牙周袋深度超过5mm
  C.袋底超过膜龈联合
  D.牙周病变范围大
  E.牙龈窦道距牙龈缘较远

   [答疑编号501193204205]
  『正确答案』A

  6.龈下刮治中,刮除牙石时刮治器工作面与根面的最佳角度为
  A.0度
  B.30度
  C.45度
  D.80度
  E.90度

   [答疑编号501193204206]
  『正确答案』D

  7.牙周病的最基本治疗应包括
  A.松牙固定术
  B.牙龈切除术
  C.牙周翻瓣术
  D.调磨接触面
  E.清除菌斑和牙石

   [答疑编号501193204207]
  『正确答案』E

  8.洁治术的目的是
  A.漂白牙齿
  B.清除根面牙骨质
  C.清除袋壁肉芽组织
  D.清除龈上牙石和菌斑
  E.对根面进行生物预备

   [答疑编号501193204208]
  『正确答案』D

  9.引导性组织再生术的原理是引导具有牙周组织再生能力的细胞生长,具有这种能力的细胞是
  A.上皮细胞
  B.上皮基底细胞
  C.牙槽骨内的成骨细胞
  D.牙龈中的血管内皮细胞
  E.牙周膜内的前体细胞

   [答疑编号501193204209]
  『正确答案』E