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口腔助理医师考试之口腔内科 章 牙体牙髓(4)牙慢性损伤

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第四单元 牙慢性损伤

一、楔状缺损
  (一)定义
  牙齿颈部硬组织在某些因素长期作用下逐渐丧失,由于这种缺损常呈楔形因而称为楔状缺损。这种牙颈部缺损主要发生在唇、颊侧,少见于舌侧。
  (二)病因
  1.不恰当的刷牙方法 唇(颊)侧牙面的横刷法是最先提出的导致楔状缺损发生的因素。其根据为:此病不见于动物,少发生在年轻人,不刷牙者很少发生楔状缺损。离体实验横刷牙颈部可以制造楔状缺损,且为旋转法刷牙所造成牙体组织磨损量的2倍以上。
  2.酸的作用 龈沟内的酸性环境可使牙颈部组织脱矿,受摩擦后易缺损。唾液腺的酸性分泌,喜吃酸食,唾液pH的变化,胃病返酸等均与缺损的发生有关。离体牙实验用酸和横刷牙可以形成牙颈部的楔形缺损。
  3.牙颈部结构的特点 牙颈部釉牙骨质交界处是整个牙齿中釉质和牙骨质覆盖量最少或无覆盖的部位,为牙体结构的薄弱环节;牙龈在该处易发生炎症和萎缩致根面暴露,故该部位耐磨损能力最低。
  4.应力疲劳 牙颈部是牙体三种硬组织交汇处,根据材料力学原理提示不同结构的物质交汇处是牙齿接受咬合力时应力集中的部位。在咀嚼运动的过程中,牙硬组织接受大小不同的压应力和拉应力交替作用。虽然每一次交变的应力值并不大,但长时间反复发生在应力集中的部位则可以在牙硬组织内出现微小损伤,即应力疲劳。这种内部变化极大地降低了牙颈部硬组织的抗机械磨损和化学腐蚀能力。应力疲劳损伤的积累作用解释了楔状缺损好发于中、老年人及承受咬合力大的牙位和牙齿应力集中部位的临床现象。
  (三)临床表现
  1.典型楔状缺损,由两个平面相交而成,少数的缺损则呈卵圆形。缺损边缘整齐,表面坚硬而光滑,一般均为牙组织本色。
  2.好发于上下颌尖牙、前磨牙和第一磨牙,尤其是第一前磨牙,位于牙弓弧度最突出处,一般有牙龈退缩。
  3.缺损程度由浅到深,可出现不同的并发症。最早发生的是牙本质过敏症。随着缺损深度增加,可出现相应的牙髓疾病和根尖周疾病。缺损过多可导致牙冠折断。
  4.随年龄增长,楔状缺损有增加的趋势,年龄愈大,楔状缺损愈严重。
  (四)诊断
  根据楔状缺损的临床表现,临床诊断楔状缺损不困难。但在诊断楔状缺损时,应该同时考虑病因和并发症的存在,以便制定合适的治疗计划。根据“缺损边缘整齐,表面坚硬而光滑,一般均为牙组织本色”的特点易与颈部的龋损鉴别。
  (五)预防和治疗
  1.对因治疗 应改正刷牙方法,避免横刷,并选用较软的牙刷和较细的牙膏;改正喜吃酸食习惯,治疗胃病;调整咬合力负担等。
  2.对症治疗 有牙本质过敏症者,应用脱敏疗法。有牙髓或根尖周病时,可行相应治疗。
  3.硬组织缺损应用充填法修复,用复合树脂充填或玻璃离子粘同粉垫底后充填。若缺损已导致牙齿横折,可根据病情和条件,进行根管治疗术后,作覆盖义齿或拔除。

  二、磨损
  (一)定义
  磨损指主要由机械摩擦作用而造成的牙齿硬组织渐进丧失的疾病。在正常生理咀嚼过程中,随着年龄的增长,牙齿咬合面和邻面由于咀嚼作用而发生的均衡的磨损称为生理性磨耗(attrition)。牙齿组织生理性磨耗的程度与年龄是相称的。垂直向的生理性磨耗可通过根尖牙骨质增生和被动萌出来代偿。由于正常的丧失量在临床难以测量,因此提出可能损害牙髓存活或引起患者其他并发症的丧失率可以认为是病理性的。
  临床上,常由于某种因素引起个别牙或一组牙,甚至全口牙的磨损不均或过度磨损,即本文要讨论的病理性磨损。
  (二)临床表现
  牙齿磨损从表面向深层进行,在牙外表发生变化的同时相继出现不同的并发症。
  1.釉质部分磨损,露出黄色牙本质或出现小凹面。当釉质全部磨损后,咬合面除了周围环以半透明的釉质外,均为黄色光亮的牙本质。一些磨损快、牙本质暴露迅速的病例可出现牙本质过敏症。
  2.磨损达牙本质中层后,牙髓长期接受刺激可发生渐进性坏死或髓腔闭锁。牙本质继续迅速磨损,可使髓腔暴露引起牙髓病和根尖周病。
  3.因磨损不均还可形成锐利的釉质边缘和高陡牙尖,如上颌磨牙颊尖和下颌磨牙舌尖,使牙齿在咀嚼过程受到过大的侧方咬合力,产生咬合创伤;或因磨损形成充填式牙尖造成对颌牙齿食物嵌塞,发生龈乳头炎,甚至牙周炎;过锐的牙尖和边缘还可能刺激颊、舌侧黏膜,形成黏膜白斑或褥疮性溃疡。
  4.全口牙齿磨损严重,牙冠明显变短,颌间距离过短可出现关节后压迫症状.并导致颞下颌关节病变。
  (三)诊断
  1.牙齿磨损程度的临床简单应用
  轻度磨损:釉质丧失,牙本质部分暴露;
  中度磨损:牙本质多部分暴露,但尚未暴露继发牙本质和牙髓;
  重度磨损:釉质完全丧失,继发牙本质暴露或牙髓暴露。
  2.牙齿磨损的程度用磨损指数(tooth wear index,TWI)表示。Smith和Knight(1984)提出的,包括牙齿的咬合面、颊(唇)、舌面、切缘以及牙颈部的磨损程度在内的牙齿磨损指数较适合临床应用。
  0度:釉面特点未丧失,牙颈部外形无改变;
  1度:牙面特点丧失,牙颈部外形丧失极少量;
  2度:釉质丧失,牙本质暴露少于骀面的1/3,切缘釉质丧失刚暴露牙本质,牙颈部缺损深度在lmm以内;
  3度:釉质丧失,牙本质暴露多于验面的1/3,切缘釉质和牙本质丧失,但尚未暴露继发牙本质和牙髓,牙颈部缺损深达1~2mm;
  4度;釉质完全丧失,牙髓暴露或继发牙本质暴露,切缘的继发牙本质或牙髓暴露,牙颈部缺损深度大于2mm
  3.牙齿磨损的临床诊断应该包括磨损程度和并发症的诊断。
  (四)治疗
  1.对因治疗去除和改正引起病理性磨损的原因。
  2.对症治疗
  (1)牙本质过敏症应作脱敏处理。
  (2)对不均匀的磨损需作适当的咬合调整,磨除尖锐牙尖和边缘。
  (3)出现牙髓和根尖周病时,按常规进行牙髓病、根尖周病治疗。
  (4)食物嵌塞者,应恢复正常的接触关系和重建咬合面溢出沟。
  (5)磨损过重且有颞下颌关节病时,应作覆盖义齿修复,以恢复颌间垂直距离。

  三、牙隐裂
  (一)定义
  牙隐裂指未经治疗的牙冠表面的非生理性细微裂纹,临床常不易被发现。
  (二)临床表现
  1.牙隐裂好发于中老年患者的后牙咬合面,以上颌第一磨牙最常见。
  2.牙隐裂患者最常见的主诉是较长时间的咀嚼不适或咬合痛,病史可长达数月甚至数年。咬在某一特殊部位可引起剧烈疼痛是该病具特征性的症状。
  3.隐裂的位置 隐裂起自磨牙和前磨牙咬合面的窝沟,如磨牙和前磨牙的中央窝沟,上磨牙的舌沟等沟底。临床见隐裂与这些窝沟重叠,向一侧或两侧延伸,越过边缘嵴。隐裂方向多为咬合面的近中和(或)远中向走行,或沿一主要承受咬合力的牙尖,如上磨牙近中舌尖附近的窝沟走行。偶见颊舌向隐裂纹。
  4.隐裂患牙常见明显磨损和高陡牙尖,与对颌牙咬合紧密,有功能动度;患者全口 力分布不均,或其他部位有缺损牙、未治疗的患牙或不良修复体等。患牙长期负担过重。叩诊不适,侧向叩诊反应明显。
  5.隐裂纹达牙本质并逐渐加深的过程,可延续数年,并可先后出现牙本质过敏症、根周膜炎等症状;也可并发牙髓和根尖周病。隐裂达根分歧部或牙根尖部时,还可引起牙髓一牙周联合病变.最终可导致牙齿完全劈裂。
  6.隐裂患牙X线片可见到某部位的牙周膜间隙加宽,相应的硬骨板增宽或牙槽骨出现X线透射区,也可以无任何表现。
  (三)临床诊断
  1.病史和症状 较长期的咬合不适及咬在某一特殊部位时的剧烈疼痛。
  2.叩诊 分别各个牙尖和各个方向的叩诊可以帮助患牙定位,叩痛显著处则为隐裂所在位置。
  3.温度测验 当患牙对冷敏感时,以隐裂纹处最明显。
  4.裂纹的染色检查 2.5%碘酊或其他染料类药物使牙面裂纹清晰可见。
  5.咬楔法 将韧性物如棉签或小橡皮轮放在可疑隐裂处做咀嚼运动时,可以引起疼痛。当隐裂纹为近远中贯通走行时,避免用力咬楔致使患牙劈裂。
  (四)治疗
  1.对因治疗 调除创伤性 力,调磨过陡的牙尖;均衡全口 力的负担;诊治其他部位的牙齿疾病,修复缺失牙等。
  2.对症治疗 出现并发症时进行相应治疗。
  3.防止劈裂 在做牙髓治疗同时,应该大量调磨牙尖斜面,永久充填体选用复合树脂为宜。多数隐裂牙仅用调整咬合不能消除致劈裂的力量,故对症治疗之后,必须及时做全冠保护。如果隐裂为近远中贯通型,牙髓治疗的同时应做钢丝结扎或全冠保护,防止牙髓治疗过程中牙冠劈裂。