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口腔助理医师考试之口腔内科 章 牙体牙髓(6)牙髓疾病

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第六单元 牙髓疾病

一、概述
  (一)牙髓病的病因
  引起牙髓病的原因很多,包括感染因素、物理因素和化学因素,其中最主要的致病因素是细菌感染因素。
  1.细菌因素
  (1)细菌种类:炎症牙髓中的细菌无明显特异性。牙髓感染多来自牙本质深层龋,该处相对缺氧的环境有利于厌氧菌的生长繁殖。因此,炎症牙髓中所分离到的细菌主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌,如链球菌、放线菌、乳杆菌、和G-杆菌。牙本质深层是一个相当缺氧的环境,有利于上述兼性和专性厌氧菌的生长和繁殖。
  髓腔开放的发炎牙髓中,口腔内的许多细菌,包括真菌均能在炎症牙髓中检出。但厌氧菌极少能检出。
  一般说来,牙髓的炎症程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关。
  (2)感染途径:细菌侵入牙髓的途径有以下三个方面:
  1)经由牙体的感染是牙髓感染最常见的感染途径。
  ①牙本质小管:当龋累及牙本质深层,细菌在未感染牙髓之前,其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。有研究表明,当细菌在牙本质内距牙髓<1.1mm(包括修复性牙本质)时,牙髓可出现轻度炎症;当细菌距牙髓<0.5mm时,牙髓可发生明显的炎症;在剩余牙本质的厚度≤0.2mm时,牙髓内方可找到细菌。
  ②引起牙髓暴露的原因龋病最多见,其次为楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓,还有外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓等。
  2)经由牙周的感染不如经牙体感染者多见,感染的牙周组织(牙周袋内)的细菌及其毒素通过根尖孔、副根尖孔和侧支根管孔等途径进入牙髓。重度牙周病患者的深牙周袋可以使根周和根尖周组织与口腔相通。这种经由牙周感染牙髓的途径称为逆行性感染,所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。
  3)血源感染 极为少见,细菌通过血源和“引菌作用”到达牙髓的感染途径。“引菌作用”发生大致有三个条件:一时性菌血症的发生:例如拔牙、洁治、刮治、咀嚼、不规范的根管治疗或刷牙等均有可能出现一时性菌血症;机体免疫功能障碍:正常情况下,机体的免疫机制在数小时内就消灭了这些进入血液的少量细菌。如果进入血液的少量细菌,不能如期消灭而制害,一旦某器官或某部位,例如某牙的牙髓或根尖周先因其他原因有营养代谢紊乱或损伤的情况下,循环血中的细菌在没有被消灭以前,可能被吸引到该处定居、繁殖,最终导致牙髓感染。
  2.物理因素 常见的物理因素为机械性创伤和温度,少见的有电流、压力。
  (1)机械性创伤:包括急性创伤和慢性咬合创伤。
  1)急性牙外伤:交通事故、运动竞技、暴力斗殴等造成牙齿猛烈碰撞;咀嚼牙外伤,进食中突然咀嚼硬物也可致急性牙外伤;医疗工作中的意外事故如正畸治疗加力过猛、拔牙时误伤邻牙。上述创伤均可引起根尖部血管的挫伤或断裂,使牙髓的血供受阻,引起牙髓退变、炎症或坏死。受过外伤的牙齿,后来表现变色就是牙髓坏死的表现。
  2)咬合创伤:咬合干扰、充填物、嵌体或冠等修复体的高点等可引起慢性的咬合创伤,从而影响牙髓的血供,发生牙髓坏死。
  (2)温度
  1)高速或持续地钻磨牙齿,缺乏降温措施,可产生很高的温度,引起牙髓炎症,甚至坏死。
  2)使用金属材料,如用银汞合金充填深洞,未采取垫底等隔离措施,饮食的温度可反复经充填物传导至牙髓产生刺激。
  (3)电流:极少见,临床发生在相邻的或对颌牙上用了两种不同金属材料的修复体,当咬合时可产生微小电流刺激牙髓。其次可发生在不正确地使用牙髓活力电测器或进行离子导入治疗牙本质敏感症时。
  3.化学因素 均为医源因素。窝洞的消毒药物和牙本质脱敏药物,如酚和硝酸银等对细胞有一定毒性,用于消毒深洞都会刺激牙髓;深洞直接用磷酸锌粘固粉垫底,中深窝洞未采取垫底直接用硅粘固粉、自凝塑胶和复合树脂等材料充填窝洞时,其中有毒物质都可通过牙本质小管刺激并致损牙髓组织。
  4.特发性因素 有些牙髓病变的原因未明,如牙内吸收和牙外吸收真实的原因并不清楚,当吸收牙本质到达牙髓时,也可能引起牙髓炎。
  牙髓病的发病机制见根尖周病的发病机制。
  (二)牙髓病的分类
  1.根据组织病理学的表现分类
  (1)牙髓充血
  1)生理性牙髓充血
  2)病理性牙髓充血
  (2)急性牙髓炎
  1)急性浆液性牙髓炎
  2)急性化脓性牙髓炎
  (3)慢性牙髓炎
  1)慢性闭锁性牙髓炎
  2)慢性溃疡性牙髓炎
  3)慢性增生性牙髓炎
  (4)牙髓坏死
  坏死、坏疽
  (5)牙髓退变
  空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化
  (6)牙内吸收
  2.根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类
  (1)可复性牙髓炎,即病理分型中的牙髓充血。
  (2)不可复性牙髓炎
  1)急性牙髓炎:包括慢性牙髓炎急性发作。
  2)慢性牙髓炎:包括残髓炎。
  3)逆行性牙髓炎
  (3)牙髓钙化
  1)髓石
  2)弥散性钙化
  (4)牙髓坏死
  (5)牙内吸收
  (三)牙髓病的检查方法
  大多数根尖周病源自牙髓疾病,两者临床表现关联密切,故检查和诊断方法通用。方法可归纳为基本的检查方法和选择性的检查方法两大类。
  1.基本的检查方法
  (1)检查前的准备
  1)诊室清洁、安静、自然光线充足。
  2)着装整洁,白大衣、帽子、口罩。
  3)检查口腔综合治疗台各部分功能正常。
  4)检查器械的消毒和正确使用。
  5)手的消毒,剪短指甲,肥皂洗手,清水冲洗或洗手后带一次性医用手套。
  6)医师和患者体位的调整。
  (2)问诊:经问诊收集病史是疾病诊断的第一步。
  1)内容:询问主诉、现病史、家族史和系统病史。
  ①主诉:包括患病的部位、主要症状和持续的时间。
  ②现病史:了解疾病开始发生的时间,表现的症状及其影响因素,疾病发展的过程和治疗的经过。
  ③系统病史:了解患者全身疾病史、用药史、出血史等;女性的月经期和妊娠期等。
  ④家族史:有些遗传性口腔疾病有明显的家族史,询问利于诊断。
  2)方法
  ①医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问;扼要而系统地询问病史。
  ②在为为问诊过程中要善于抓住重点,按主诉、现病史、既往史和家族史逐项问诊。
  ③特别注意询问疾病诊断和鉴别诊断有关的问题,例如,疼痛是牙髓炎的突出症状,其痛的性质、发作方式和持续时间等有重要诊断意义,问诊的主要内容应包括:
  疼痛的发作方式:自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛;
  疼痛的部位:是否能明确定位,不能明确定位称为牵涉性痛;
  疼痛的性质和程度:如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等;
  疼痛发生的时间:阵发性、持续性,夜间痛重等;
  疼痛加重或减轻的因素:冷刺激加重,热刺激加重,热痛冷缓解。
  (3)视诊
  1)视诊内容:包括全身情况、口腔颌面部情况、牙齿、牙列和口腔软组织。
  ①全身情况:全身发育、体态、神色、四肢和皮肤的一般情况。
  ②口腔颌面部情况:发育是否正常,面部左右是否对称,有无肿胀或畸形,皮肤的颜色改变、瘢痕和赛道等。若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消失,嘱患者闭眼、吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜。
  ③牙齿和牙列:牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系;牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况;牙列的完整和缺损,修复体的情况。
  ④口腔软组织:与牙体及其并发病相关的牙龈表征,如牙龈色、形、质的改变,肿胀程度及范围,是否存在窦道;其他各个部位口腔黏膜的色泽及完整性的改变,有无水肿、溃疡、瘢痕或肿物等。
  2)视诊的方法:首先检查主诉部位,因为这是患者最关心的问题。然后再按一定顺序(如右上→左上→左下→右下)检查其他部位。
  (4)探诊
  1)探诊的内容:牙体缺损部位,范围、深浅、质地软硬、敏感及露髓与否;充填体边缘,密合程度,有无继发龋及充填体悬突;牙面的敏感点,确切部位和敏感程度;皮肤或黏膜的感觉,感觉的过敏或迟钝,麻醉的效果;皮肤或黏膜瘘管的通道和牙周袋探诊。
  2)探诊的方法:医师握笔式用口腔科探针进行探诊,选择尖端锐利的探针;动作轻巧有支点,先检查主诉牙和可疑牙,然后按顺序逐个检查;可疑穿髓孔处,不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力;瘘管的探诊用钝头探针,探时应顺势推进,不可用力过猛。
  (5)叩诊
  1)叩诊的内容:根尖和根尖周牙周膜的健康状况,由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别;检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定。
  2)叩诊的方法:工具用平端的金属手持器械,如口镜的柄端;叩诊方向:垂直叩和侧方叩;先叩正常对照牙,后叩患牙,一般以邻牙做对照;叩诊力量宜先轻后重,以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。
  3)患牙对叩诊的反应:按其与正常牙反应的比较,分别定为:叩痛(-):用适宜力量叩诊反应同正常牙;叩痛(±):用适宜力量叩诊引起不适;叩痛(+):重叩引起轻痛;叩痛(+++):轻叩引起剧烈疼痛;叩痛(++):叩痛反应介于(+)和(+++)之间者。
  (6)扪诊
  1)扪诊的内容:牙齿的动度,牙龈的压痛、肿胀范围及波动感,牙周袋的溢脓,口腔黏膜的质地,肿物的范围、边缘和活动度,淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等。
  2)扪诊的方法:口内扪诊多用单个示指,应戴指套,动作要轻柔;内双指触扪脓肿的波动感,唇颊部的双指扪诊;口外扪诊常用双手扪诊法。(7)牙齿松动度检查法:用镊子夹住切端或抵住 面的窝沟,做唇(颊)舌(腭)向、近远中向和上下推(摇)动,按不同的动度记录为:Ⅰ度松动:唇(颊)舌(腭)向松动,或松动幅度小于lmm;Ⅱ度松动:唇(颊)舌(腭)向松动和近远中向松动,或松动幅度在1~2mm之间;Ⅲ度松动:唇(颊)舌(腭)向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动,或松动幅度大于2mm
  (8)牙髓温度测试法:正常牙髓对20~50℃接近口温的水不感到疼痛,10~20℃的冷水
  和50~60℃的热水很少引起疼痛,故以低于l0℃为冷刺激,高于60℃为热刺激。牙髓有病变时,对冷热刺激可能表现敏感或迟钝,由于可能出现若干假性反应故其诊断价值是相对的。须先测对照牙,再测患牙,还必须结合其他检查结果综合判断。无论冷诊法或热诊法,测试部位均应在牙齿的唇面或颊面中1/3处,因该处釉质较完整,引起反应有可比性:
  1)冷测法:使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒(5~6㎝长一端封闭的塑料管内注满水,冷冻)。将小冰棒置于被测牙的唇(颊)或舌面的完好釉面的中1/3处,观察患者的反应。
  2)热测法:使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软,但不使之冒烟燃烧(约65~70℃),立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处,观察患者的反应。临床最常使用。
  3)温度测试结果的表示及临床意义:测试的结果是与患者本人正常健康牙齿对照的结果,因而不能简单用(+)、(-)表示。具体表示法如下:
  ①正常:被测牙与对照牙反应程度和时间相同。
  ②敏感:“一过性敏感”:测试时立即出现一过性疼痛反应,刺激去除后疼痛持续数秒后消失,结合病史无自发痛,表示此时牙髓可能处于可复性炎症状态。“敏感”:温度刺激引起疼痛反应,疼痛程度较重,刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍持续一段时间,表示被测试牙有不可复性的牙髓炎症。有时温度刺激可引起剧烈的疼痛,甚至放散性痛,表示被测试牙的牙髓炎症处于急性期。“急性化脓性牙髓炎”的特殊反应是热刺激极敏感。冷刺激可缓解疼痛。
  ③迟钝:同样程度的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。被测牙齿较正常对照牙的感觉反应轻微且慢,表示患牙可能有慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死。“迟缓性痛”:即刺激去除后—会患牙才出现疼痛反应,并持续一段时间,表示患牙可能为慢性牙髓炎或牙髓大部分坏死。
  ④无反应:被测牙对刺激不产生反应,表示牙髓可能坏死或牙髓变性。
  2.选择性的检查和诊断方法
  (1)牙髓电活力测验法
  1)临床意义:有助于确定牙髓的活力。若患者能感受到电活力计的电刺激,牙髓则被认为有某种程度的活力。但活力测验不能作为诊断的唯一根据,因为有假性反应的可能,必须结合病史和其他的检查结果,进行全面分析才能做出正确的判断。
  2)操作:向患者说明检查目的,消除不必要的恐惧,以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺感”时,抬手示意。将被测牙严格隔离唾液,吹干或擦干,在牙面上放少许导电剂。将已调整好的仪器的工作端放于牙面上,间清患者无心脏疾病。请患者一手扶持工作端的金属杆部分。当患者有感觉时,将工作端撤离牙面并记录读数。
  3)结果:用数字表示,与对照牙相差一定数值则有意义(具体差值不同厂家的不同产品而异,可参看说明书)。若达最高值仍无反应,说明牙髓已坏死。
  4)注意事项:先测对照牙,再测患牙。每牙测2~3次,取平均数做结果;装有心脏起搏器的患者严禁做电活力测试。注意可能出现假阳性或假阴性的情况。
  5)假性反应的原因:
  引起假阳性反应的原因有以下几点:
  ①探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈,使电流流向牙周组织。
  ②未充分隔湿或干燥受试牙,以致电流泄漏到牙周组织。
  ③液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周,当电流调节到最大刻度时,患者可能有轻微反应。
  ④患者过度紧张和焦虑,以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。
  6)假阴性反应的原因
  ①患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等,不能正常地感知电刺激。
  ②探头或电极未能有效地接触牙面,妨碍电流传导到牙髓。
  ③根尖尚未发育完全的新萌出牙,其牙髓通常对电刺激无反应。
  ④根管内过度钙化的牙,牙髓对电刺激通常无反应,常见于一些老年人患牙。
  ⑤才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。
  (2)咬诊
  1)咬诊的内容:检查根尖牙周膜的压痛,牙齿的咬合接触,咬合干扰及早接触点的部位。
  2)咬诊的方法
  ①空咬法:嘱患者咬紧上下牙或做各种咀嚼运动,同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。
  ②咬实物法:选用近似一个牙宽的棉卷或棉签,先检查正常牙,再检查患牙,根据患牙是否疼痛而明确患牙部位。
  ③咬合纸法或咬蜡片法:用于检查患者的咬合情况时,应使用薄咬合纸,分别在正中 非正中 位进行咬诊。如果用于确诊单个牙齿的验干扰部位,可用一块2~3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面,按正中 和非正中 位顺序检查。患牙咬合疼痛明显的深点着色,即为 干扰所在处。
  (3)染色法:用于检查牙隐裂。一般用2%碘酊、l%甲紫液等。
  (4)麻醉试法:在疼痛来源不明的情况下,如牙髓炎有放散性痛时,可用本法协助确定疼痛的部位。若注射麻药后疼痛缓解,则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛。
  (5)透照法:用光导纤维透照仪的光源透照受检牙。使用时将光导纤维棒置于牙齿的舌侧(腭侧)照射受试牙,根据牙透光度的不同有助于牙隐裂和早期龋的诊断。
  (6)X线片检查法:对牙髓病和根尖周病有重要的诊断价值和疗效判断作用。
  1)诊断方面:识别龋损的有无、部位、范围等;有无牙体发育畸形,如有无畸形中央尖和畸形舌侧窝等;髓室及根管情况如髓室及根管大小,牙吸收及髓石、根管钙化等;根尖及根尖周围情况,如根尖周肉芽肿、脓肿、囊肿及致密性骨炎等。
  2)治疗方面:治疗前观察髓室大小,牙根和根管数目、大小、形态、弯曲情况协助确定治疗计划;治疗中测定根管工作长度和器械折断等情况;治疗后判定根管充填结果及各种疗法的远期疗效等。

  二、可复性牙髓炎
  (一)临床表现
  1.自觉症状 受到温度刺激尤其是冷刺激时,产生短暂、尖锐的疼痛,当刺激除去后,疼痛很快消失或仅延续数秒钟。
  2.临床检查 多见有近髓的龋或非龋损害,或外伤冠折的患牙。深龋去净龋坏组织无穿髓孔,用冷刺激试验时产生疼痛,但刺激除去后痛很快消失或仅延续数秒钟;牙髓电测器检查时,牙髓反应与正常牙相同或稍高。
  (二)诊断和鉴别诊断
  根据临床表现应能诊断可复性牙髓炎。可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎或与深龋的鉴别诊断要点见表13-1。
  表13-1 可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎或与深龋的鉴别诊断要点

鉴别诊断要点

可复性牙髓炎

不可复性牙髓炎

深龋

自发痛

有或曾有

刺激痛

冷刺激引起痛

冷、热刺激引起剧痛

刺激仅入洞引起痛

刺激除去后

痛很快消失

痛持续较久

痛立即消失

温度测验(患牙颊、舌面)

一过性疼痛

引起剧痛或迟缓痛

正常

治疗诊断

间接盖髓(安抚)有效

牙髓治疗有效

垫底充填有效


  三、急性牙髓炎
  临床所见急性牙髓炎大多为慢性牙髓炎急性发作。
  (一)临床表现
  剧烈的疼痛,典型的症状有以下特点:
  1.阵发性的自发性痛。
  2.温度刺激引起或加重疼痛。
  3.疼痛不能定位,有放散性痛(沿三叉神经分布区放散)。
  4.疼痛常在夜间发作或加重。
  (二)诊断步骤
  1.问清疼痛特点,估计有“急性牙髓炎”的可能。
  2.临床检查找出可疑牙(龋病、非龋疾病、牙周炎等)。
  3.温度测验确定患牙(冷、热测引起剧痛)。
  (三)鉴别诊断
  急性牙髓炎应与引起牙痛的以下疾病相鉴别。
  1.与牙间乳头炎的鉴别诊断要点见表13-2。
  表13-2 急性牙髓炎与牙间乳头炎的鉴别诊断要点

鉴别诊断要点

牙间乳头炎

急性牙髓炎

疼痛性质

持续的胀痛

剧烈的疼痛
阵发性的自发性痛

疼痛定位

能定位

不能定位
有放散性痛

检查所见

食物嵌塞因素
充血,水肿的牙间乳头探痛、出血

致髓炎因素(龋、非龋、牙周炎等)
温度测验引起剧痛

  2.与三叉神经痛的鉴别诊断要点见表13-3。
  表13-3 急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别诊断要点

鉴别诊断要点

三叉神经痛

急性牙髓炎

疼痛性质

电击、针扎、撕裂痛,程度剧烈

尖锐、程度剧烈

发作时间

突然发作,时间短暂
  每次持续数秒到数分

阵发性的自发性痛
  早期间歇性,晚期持续性,时间长

“扳机点”引发痛

有“扳机点”

定位和放射分布

定位并沿三叉神经放散痛

不能定位,向一侧头面部放散

夜间痛

无夜间痛

夜间痛加重

冷热刺激痛

引起或加重疼痛

治疗诊断

治疗患牙无效
止神经痛药有效

治疗患牙有效

  3.与急性上颌窦炎的鉴别诊断要点见表13-4。
  表13-4 急性牙髓炎与急性上颌窦炎的鉴别诊断要点

鉴别诊断要点

急性上颌窦炎

急性牙髓炎

疼痛性质

持续性胀痛

尖锐、程度剧烈
阵发性的自发性痛

疼痛部位

仅累及上颌前磨牙及第一磨牙区痛

各牙位均可发生
不能定位
向一侧头面部放散

夜间痛

无夜间痛

夜间痛加重

其他症状

头痛、鼻塞及流脓鼻涕

检查所见

患牙可无异常表现
相应处上颌窦前壁压痛
耳鼻喉科检查可发现异常

有致髓炎因素(龋、非龋、牙周病等)

温度测验

正常

引起或加重疼痛

治疗诊断

消炎止痛药有效

治疗患牙有效


  四、慢性牙髓炎
  慢性牙髓炎是临床最为常见的一型牙髓炎。慢性牙髓炎的发生多为龋病所致,而龋病的发展多系慢性过程,因而随着龋病的逐渐侵害,牙髓可以发生慢性炎症;慢性牙髓炎也可从急性牙髓炎或其他类型的牙髓损伤转变而来。慢性牙髓炎有时临床症状不典型,容易误诊而延误治疗。
  (一)临床表现
  1.自觉症状 病程较长,有较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史;有时有轻微的或定时的自发性钝痛;温度测验异常(敏感、迟钝或迟缓痛),去除刺激后疼痛持续较长时间;患牙常有轻度咬合痛或叩痛;一般均能明确指出患牙。
  2.检查所见 根据患牙髓腔开放与否和牙髓炎症的不同临床可分为慢性溃疡性、慢性闭锁性和慢性增生性三种类型。
  (1)慢性溃疡性牙髓炎:尖锐探针探查深龋洞有穿髓孔,可有中等度探痛;对冷热诊或电诊的反应可迟钝或敏感;叩诊可能有轻度不适。X线片检查可有根尖周牙周膜间隙增宽或硬骨板模糊等改变。
  (2)慢性增生性牙髓炎:多发生于青少年的乳、恒磨牙,无自发性痛;大而深的龋洞中有红色的肉芽组织牙髓息肉)充满龋洞;探诊不痛但易出血。
  (3)慢性闭锁性牙髓炎:龋洞深,探诊不敏感、未露髓;对冷、热诊不敏感或热测引起迟缓痛;叩诊(+)。
  (二)诊断和鉴别诊断
  1.诊断要点
  (1)可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。
  (2)肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。
  (3)患牙对温度测验的异常表现。
  (4)叩诊反应可作为很重要的参考指标。
  在临床上诊断慢性牙髓炎时,如有各型的典型表现,可以分别诊断为闭锁性、溃疡性及增生性。否则,临床仅对患牙诊断“慢性牙髓炎”即可。这是因为临床对洞底是否与髓腔穿通的检查结果与实际的组织学表现常有出人,再者从治疗方法的选择上,这三种类型也并无区别。还有一点需要注意的是当无典型临床表现的深龋患牙,在去净腐质时发现有露髓孔,甚或在去腐未净时已经露髓,均应诊断为“慢性牙髓炎”。
  2.鉴别诊断要点
  (1)牙髓炎鉴别:急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性发作有尖锐的自发痛、夜间痛,对冷热诊反应强烈。
  (2)牙髓坏死鉴别:牙髓坏死患牙的龋洞用尖锐探针刺入穿髓孔不痛,对冷热诊和电诊均无反应。
  (3)龈息肉鉴别:邻面龋洞牙龈乳头增生,长人洞内形成牙龈息肉。用探针拨动息肉探查其源自牙龈。
  (4)牙周膜息肉鉴别:仔细用探针检查其来源,可发现髓室底穿孔和由根分歧部长入的牙周膜息肉,X线片可协助诊断,必要时应在局麻下刮除息肉鉴别。
  (5)干槽症鉴别:干槽症患者近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚,骨面暴露,出现臭味。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛,但无明确的牙髓疾患指征。

  五、逆行性牙髓炎
  (一)临床表现
  1.自觉症状 患牙同时具有牙周炎、牙髓炎和根尖周炎的多种特征。较长时间的牙齿反复肿痛史;近来有急性牙髓炎症状或慢性牙髓炎症状。
  2.临床检查 深及根尖或根分歧部的牙周袋,或有创伤性咬合;不同程度的松动度及叩痛;X线片检查可见根周牙槽骨吸收;不同牙面的冷、热诊和电诊表现敏感或迟钝。
  (二)诊断和鉴别诊断
  与一般的急、慢性牙髓炎鉴别:
  1.牙周病史,有急、慢性牙髓炎的症状,无严重的牙体疾病;
  2.温度测验明显异常;
  3.有接近或到达根尖深牙周袋;
  4.X线片相应牙根和根尖周的牙槽骨吸收。

  六、牙髓坏死
  (一)临床表现
  无明显自觉症状,牙冠变色,牙髓无活力。
  (二)诊断要点
  1.无自觉症状,曾有牙髓炎或牙外伤史。
  2.牙冠呈暗黄色和灰色并失去光泽。
  3.冷热诊和电诊均无反应。
  4.探诊深龋的穿髓孔无反应,开放髓腔时可有恶臭。

  七、治疗
  (一)治疗原则
  1.保存活髓牙髓炎时,最理想的治疗是使炎症消除,恢复为健康的牙髓,即去除病因,护髓安抚。然而,由十牙髓解剖、生理方面的特点,牙髓一旦发炎,很难恢复正常。牙髓和牙髓腔的增龄变化对炎症的转归和预后有较大的影响。年轻恒牙,在牙髓处于炎症的早期阶段时,若及时采取保存活髓的治疗措施,较容易取得成功。但是老年人的牙髓还多有退行性变,即使是在炎症早期,保存活髓也极为困难。
  2.保存患牙在不能保存健康生活牙髓时,应当尽力保存患牙。
  (1)缓解急症:建立引流,消炎止痛;
  (2)控制感染:消除感染源,杜绝再感染;
  (3)修复牙体缺损,恢复患牙的形态和功能。
  (二)治疗方法
  1.无痛方法和无菌技术
  (1)无痛方法:治疗牙髓病时,无痛操作的方法有麻醉法和失活法,现分述如下:
  1)麻醉法
  ①常用的麻醉方法:根据不同的牙位选择麻醉方法:局部浸润麻醉、阻滞麻醉、牙周膜内注射和牙髓内麻醉。
  ②常用麻醉剂:2%利多卡因液,一次注射量为2~4m1(不能超过20ral);4%阿替卡因液,一次注射量为l.7~2.2ml
  ③注意事项:使用麻醉剂前,询问患者的药物过敏史;心血管疾病患者禁用加肾上腺素麻药。
  2)失活法:用能失活牙髓的化学药物封于牙髓创面上,使牙髓组织发生化学性坏死,以便无痛操作。
  常用失活剂:
  ①金属砷:与牙髓接触后,氧化为亚砷酸破坏牙髓的神经、血管及细胞使牙髓失活。但作用缓慢,较亚砷酸安全。封药时间为l0~12天。
  ②多聚甲醛:药理作用:破坏血管引起血运障碍而使牙髓坏死,并能使牙髓组织无菌干化。其作用能深入组织,但较砷剂缓慢、温和。封药时间为2周左右。
  ③亚砷酸(三氧化二砷):药理作用:毒性强烈,0.8mg即足以使牙髓失活。毒性作用没有自限性,可以破坏深部组织。封药时间为24~48小时。
  使用失活剂注意事项:封药时,洞缘去净腐质,隔离口水、止血、干燥窝洞;失活剂适量(小米粒大小)紧贴穿髓孔;暂封剂硬度和封药压力适中;医嘱患者按时复诊,以控制药物作用时间;复诊时必须确切取出失活剂,以免存留在牙间隙中;根尖孔尚未形成的牙齿,不宜使用亚砷酸失活。
  (2)无菌技术
  1)术区无菌操作:隔离唾液(消毒棉卷隔湿、橡皮障隔湿+吸唾器);去净龋洞中细菌感染的腐质,才能达到相对的无菌操作。隔离唾液;冲洗窝洞、擦干;活髓保存治疗时,术前用75%乙醇棉球消毒窝洞。
  2)术者的无菌操作:剪短指甲,用肥皂刷洗干净,无菌巾擦干;带用型号合适的一次性手套;无条件戴手套者,必要时用75%乙醇擦洗消毒手指。
  3)器械的无菌:小器械和手机均用高压灭菌消毒。做到一人一机一消毒。
  2.应急处理
  (1)开髓引流
  1)目的:引流炎症渗出物,降低髓腔高压,以缓解剧痛;是急性牙髓炎最有效的应急处理。
  2)方法:局麻下以锐利的钻针在最近髓角处迅速穿通髓腔,引流炎症便可迅速缓解疼痛;完全摘除牙髓,彻底清理根管内的牙髓组织,患牙的疼痛即可消失,是急性牙髓炎的最佳治疗方法。对于急性牙髓炎开髓后,一般不应开放髓腔,因为可能造成根管系统的感染。
  (2)安抚镇痛:作为开髓引流的辅助疗法:口服或局部使用镇痛剂;注射麻醉剂止痛,效果可维持2~3小时;针刺穴位可以取得一定的止痛效果(双侧合谷穴、同侧平安穴);耳针(喉牙、拔牙麻醉点、交感、神门);如无条件开髓引流时,可麻醉下用挖匙除腐质后,窝洞内置一浸有镇痛剂的小棉球,暂封剂松封轻压,急性症状缓解后,再行相应的治疗。
  3.盖髓术(直接盖髓和间接盖髓)
  (1)原理:盖髓术是一种保存活髓的方法。用具有使牙髓病变恢复效应的制剂(盖髓剂)覆盖在近髓的牙本质上或已穿露的牙髓创面上,以防止或消除感染和炎症,使其保持或恢复健康,行使活髓功能。覆盖未露髓,即近髓牙本质者称间接盖髓术;覆盖已穿露的牙髓创面者为直接盖髓术。
  (2)常用盖髓剂
  1)盖髓剂应具备性能有以下方面:
  ①有促进牙髓组织的修复再生能力。
  ②对牙髓组织无毒性和无刺激性。
  ③有较强的杀菌或抑菌作用。
  ④有较强的渗透作用。
  ⑤有消炎作用。
  ⑥药效稳定,持久。
  ⑦便于操作。
  2)常用的盖髓剂
  ①氢氧化钙(最常用、效果较好):作用机制:强碱性,pH为9~12,可中和炎症的酸性产物,利于消炎和减轻疼痛;有一定的抗菌作用;激活碱性磷酸酶而促进硬组织的形成。
  ②氧化锌丁香油糊剂(ZOE,常用于间接盖髓):作用机制:硬固前呈酸性,有抑菌作用;对牙髓有安抚镇痛作用;有研究表明ZOE直接盖髓可致牙髓慢性炎症,无钙桥形成,最终牙髓坏死。
  目前常用的盖髓剂还没有一种能完全达到理想的性能。故应根据患者和患牙的具体情况
  选择盖髓剂。
  (3)适应证的选择
  间接盖髓术:深龋引起的可复性牙髓炎、外伤冠折或牙体预备后的大面积牙本质暴露。
  直接盖髓术:根尖孔未形成,因机械性或外伤性因素暴露的年轻恒牙;意外穿髓,穿髓孔直径不超过0.5mm者。
  (4)操作方法
  1)除去腐质:磨去无基釉质,用锐利挖匙或球钻轻轻地去净腐质。
  去净腐质的标准:硬度、颜色、龋蚀检知液。
  去净腐质的要求:总原则要求去净(清创原则)。
  年轻恒牙急性龋时,近牙髓处的软化牙本质可保留,待患牙经盖髓治疗而修复性牙本质形成后(4~8周),再继续治疗。
  2)冲洗窝洞:用接近体温的生理盐水缓慢地冲洗窝洞。
  3)隔湿,消毒:消毒棉卷隔湿+吸唾器,或橡皮障隔湿,用75%乙醇棉球拭擦窝洞,消毒棉球擦干,禁止用气枪吹干。
  4)置盖髓剂:在近髓处或露髓创面上敷适量盖髓剂。
  5)暂封窝洞:用氧化锌丁香油糊膏暂封窝洞,适当压力压贴密封。
  6)永久充填:术后2周,如果无任何症状,且牙髓活力正常者,则除去大部分暂封剂,垫底后作永久充填。
  (5)预后与转归
  1)与间接盖髓术预后有关的因素:适应证的选择,操作时牙髓损伤的程度,患牙牙髓-牙本质器官的修复能力,盖髓剂的选择和患者的全身健康状况。
  2)与直接盖髓术预后有关的因素:牙髓暴露的类型、范围、位置和时间,操作时牙髓损伤的程度,盖髓剂的选择,边缘渗漏的存在,患牙牙髓-牙本质器官的修复能力和患者的全身健康状况。
  3)疗效的判断
  定期复查;半年、一年、两年。
  判断指标:临床检查、牙髓活力测验和X线检查。
  4.活髓切断术 是除去已有部分病变的冠髓,保留健康根髓的治疗方法。
  (1)原理:切除有炎症或感染的髓室内牙髓,用盖髓剂覆盖根管口牙髓断面,以保存健康的根髓并行使牙髓的功能。
  (2)适应证:牙根尚未发育完成,因外伤冠折、意外穿髓或龋源性露髓的年轻恒牙。
  (3)操作方法:活髓切断术的全过程中,必须注意无菌操作和尽量减少创伤。
  1)麻醉术:按牙位用相应的麻醉术。
  2)除净腐质:用锐利挖匙或大球钻除净龋洞内腐质,并以3%过氧化氢液清洗窝洞。
  3)隔湿、消毒:橡皮障或消毒纱卷和吸唾器隔湿,2%碘酊棉球消毒牙面,75%乙醇棉球窝洞消毒,棉球擦干窝洞。
  4)揭髓室顶:消毒的锐利裂钻或小球钻除去髓室顶,暴露髓室。
  5)切除冠髓、止血:用消毒的锐利挖匙齐根管El处将冠髓切断;棉球压迫止血。如出血较多,可用小棉球蘸0.1%肾上腺素置于根管口牙髓断面上止血。
  6)放盖髓剂:将适量盖髓剂敷于牙髓断面上与髓室底部,其厚度约1mm
  7)暂封窝洞:最后用氧化锌丁香油糊暂封剂暂封窝洞。
  8)永久充填:术后2周无症状,则保留深层暂封剂,酸锌粘固粉垫底后永久充填。
  (4)预后和转归
  1)影响活髓切断术预后的因素:适应证的选择、患者的年龄、牙位、病变的程度及患者全身的健康状况。
  2)术后牙髓断面的组织变化:牙髓切断术后,牙髓断面处出现急性炎症反应或表层坏死。随着时间的延长可出现3种组织变化:
  ①断面出现牙本质桥,封闭根管口,根髓保持正常活力;
  ②断面处形成不规则钙化物或不规则牙本质;
  ③断面虽有部分牙本质桥形成,但根髓已形成慢性炎症,或发生内吸收。
  3)转归
  ①根管钙化、内吸收和牙髓坏死是活髓切断术后可能发生的并发症。
  ②多数学者主张在牙根发育完成后,摘除残留牙髓,进行根管治疗。
  ⑧术后2~4年内定期复查,出现上述并发症及时进行根管治疗。
  5.牙髓摘除术
  (1)原理:将牙髓全部摘除后,用根管充填材料严密充填根管,防止再感染以保留患牙。
  (2)适应证:各型不可复性牙髓炎、牙髓炎,须治疗的牙髓退行性变,外伤冠折露髓不宜行活髓保存治疗者。
  (3)操作方法
  1)麻醉、开髓、去净髓室顶。
  2)隔湿、消毒。
  3)拔髓:选合适型号的拔髓针插入根管内达根尖1/3处,顺时针旋转<360°角,然后抽出拔髓针即可见拔除的牙髓缠绕在拔髓针上。注意检查拔出牙髓的完整
  4)根管预备和根管充填:详见根管治疗术。
  (三)治疗中和治疗后的问题及其处理(见第七节根尖周疾病)