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口腔助理医师考试之口腔内科 章 牙体牙髓(1)龋病

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第一单元 龋病

一、定义
  (一)龋病的定义
  龋病是在以细菌为主的多种因素作用下,牙齿硬组织发生的慢性、进行性破坏的一种感染性疾病
  致龋的多种因素,主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙齿所处的环境等。牙菌斑中的致龋细菌是龋的主要病原菌。就病因角度而言,龋病也可称为是牙齿硬组织的细菌感染性疾病。
  龋病时,牙齿硬组织的病理改变涉及牙釉质、牙本质和牙骨质,基本变化是无机物脱矿和有机物分解。
  (二)龋病的临床特征
  龋病的临床特征是牙齿硬组织在色、形、质各方面均发生变化
  初期,牙齿龋坏部位的硬组织发生脱矿,微晶结构改变,牙齿透明度下降,致使牙釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着,局部可呈黄褐色或棕褐色。随着无机物脱矿和有机质破坏分解的不断进行,牙釉质和牙本质疏松软化,最终发生牙体缺损,形成龋洞
  龋洞一旦形成,则缺乏自身修复能力
  (三)龋病的危害性
  龋病是人类的一种常见病和多发病。
  由于其病程进展缓慢,在一般情况下不危及患者的生命,因此不易受到人们的重视。
  实际上,龋病给人类造成的危害甚大:
  龋洞未及时修复,病变进一步向深层发展,可以感染牙齿内部的牙髓组织和根尖周组织,引起牙髓炎、根尖周炎和颌骨骨髓炎等并发疾病,剧烈的疼痛和组织破坏,严重影响全身健康;
  牙体硬组织的进行性破坏,逐渐造成牙冠缺损,成为残冠,导致牙齿丧失,甚至牙列的缺损和缺失,不仅破坏咀嚼器官的完整性,而且影响机体的消化功能;
  当这种破坏发生在童年时期,还可影响儿童的牙颌系统的发育,使人体健康素质下降。
  另外,龋病及其并发疾病,如坏死的牙髓、各型根尖周炎和牙髓,牙周联合病均可成为病灶,在一定条件下可引起远隔脏器的病灶感染。
  
  二、龋病的病因和发病机制
  (一)致病因素
  1.牙菌斑和致龋细菌
  (1)牙菌斑:
  是附着在牙齿表面未矿化的细菌沉积物的膜样物质,即牙表面的生物膜
  牙菌斑由细菌(菌斑容量的60%~70%)、基质和水组成。
  细菌是牙菌斑微生物中的主体,基质主要由唾液糖蛋白和细菌的胞外聚合物组成。其他成分包括细菌代谢生成的有机酸,来自唾液或龈沟液的成分等。
  牙菌斑的形成是复杂的动态过程,最初阶段是获得性膜的形成。获得性膜是唾液的糖蛋白及其他一些成分选择性黏附在牙表面形成的无细胞、均质状的生物膜。通过获得性膜使大量细菌黏附于牙面,首先是球菌,以后是杆菌、丝状菌等。不同的菌种以不同的速率吸附至获得性膜上。细菌选择性吸附的部分原因是由于细菌表面成分中有与获得性膜互补的受体。细菌牢固地附着于获得性膜之后,细菌与细菌间进一步黏附可产生聚集,在局部可增至数十层,最后形成菌斑。从获得性膜形成到一定量的细菌黏附和聚集在牙面,经过2天牙菌斑初步成形。此时菌斑质地松散,其中以链球菌为主。2天以后菌斑内细菌数迅速增多,除链球菌外,丝状菌和厌氧菌数增加,细菌密度增大,渗透性降低,菌斑深处呈厌氧状态。位于深层的丝状菌垂直排列,呈栅栏状结构,扩大细菌附着面积。一般认为5~7天菌斑成熟,细菌数量、种类都趋稳定。
  牙菌斑的致龋作用与牙菌斑内致龋细菌的代谢活动紧密相关。各种糖类(主要是蔗糖)在口腔内经水解成为单糖后,进入致龋细菌体内。由于菌斑内缺乏氧气,主要进行无氧酵解糖代谢,结果产生大量乳酸及甲酸、乙酸、丁酸等。由于所产生的酸在致密的、凝胶状的菌斑中不易扩散和清除,唾液的缓冲作用也难以发挥,酸的局部持续作用可以使pH下降至临界值以下,使釉质脱矿,形成龋损。除非通过口腔卫生措施将牙菌斑彻底清除,否则它将长期聚集于牙面并导致龋病和(或)牙周疾病。
  临床流行病学调查表明,口腔卫生差、牙菌斑指数高、变链菌数量大,龋病发病率也高。在治疗中,彻底清除菌斑就可以有效地预防龋病。因此,可以认为牙菌斑就是龋病发病的最重要的因素,没有牙菌斑就不会发生龋病
  (2)致龋细菌:
  致龋菌有不同于其他非致龋菌的一些特性,这也是致龋菌能够引发龋病的毒力因子,即致龋机制:
  ① 对牙面有较强的黏附力,易形成菌斑,在菌斑中发挥作用;
  ② 具有产酸性和耐酸性。致龋菌均能酵解碳水化合物产酸使牙齿脱矿,在酸性环境中也能保持生长繁殖和代谢的能力;
  ③具有合成细胞内多糖与细胞外多糖的能力。致龋菌可产生糖基转移酶,以蔗糖为底物合成胞外多糖,主要是葡聚糖,它能加速菌斑的形成。致龋菌合成的胞内多糖在细菌缺乏碳水化合物时,可以降解,为细菌提供能量,加强致龋。
  牙菌斑中的细菌与龋病发病密切相关。随着龋病的发生,牙菌斑内细菌比例可不断发生变化。在龋病发病期间变形链球菌、放线菌、乳杆菌和酵母菌数量增加时,而血链球菌和韦永菌数量减少。
  常见的致龋细菌包括链球菌属、乳杆菌属和放线菌属
  1)链球菌属:
  口腔中所有部位均能分离出链球菌,该菌群多数为G+兼性厌氧菌。常见的口腔链球菌均与龋病发病有一定的关系,分别简述如下。
  变形链球菌
  为革兰染色阳性的球菌,是口腔天然菌群中占比例最大的链球菌属中的一种。经反复研究证实,变形链球菌可以造成啮齿类动物和灵长类动物实验性龋的动物模型,同时也有证据表明该菌与人类龋病密切相关。
  根据变形链球菌胞壁抗原成分不同,分血清型(a~h)8种;
  根据菌细胞DNA中鸟嘌呤(G)和胞嘧啶(C)含量分遗传型(Ⅰ~Ⅵ)6种。
  变形链球菌组中,变形链球菌和远缘链球菌(茸毛链球菌)与人类龋病的发生密切相关。
  变形链球菌有强的致龋性主要取决于其产酸性和耐酸性。在菌斑中生存的变形链球菌能迅速发酵多种碳水化合物产生多量酸,可使局部pH下降至5.5以下。变形链球菌耐酸性强,在pH 4.5时仍能继续生活并产酸。局部pH下降维持相当长时间,避开唾液的缓冲作用,从而造成局部硬组织脱矿,龋病病变过程开始。变形链球菌能以蔗糖为底物合成胞外葡聚糖、果聚糖及胞内多糖。葡聚糖介导细菌的黏附,促进菌斑的形成,是变链球菌重要的致龋毒力因子。该菌合成的水溶性葡聚糖、果聚糖、胞内多糖还可作为代谢底物提供能量,增强致龋力。变形链球菌表面蛋白和脂磷壁酸是菌体表面粘结素,它们与获得性膜中的不同受体结合,促进该菌黏附和菌斑的形成。变形链球菌不仅是冠部龋病的主要致病菌,也是根部龋的主要致病菌。
  血链球菌
  是最早在牙面定居的细菌之一。该菌与变形链球菌一样,能利用蔗糖合成水溶性与水不溶性细胞外多糖。这些细菌对牙菌斑形成和细菌在硬组织上聚集有重要作用。目前已证实血链球菌在动物模型中具有致龋性,尚无充分证据表明血链球菌是人类龋病的致龋细菌。
  轻链球菌
  是牙菌斑中最常分离到的细菌。目前尚无报道证实轻链球菌与龋病的正相关关系。但轻链球菌能储存多糖。这一特征使菌斑在缺乏碳水化合物的情况下继续产酸。
  2)乳杆菌属
  乳杆菌是口腔的正常菌群,为革兰阳性兼性厌氧或专性厌氧杆菌
  乳杆菌可分为两类:
  一类为同源发酵菌种,利用葡萄糖发酵后主要产生乳酸。这组的代表为干酪乳杆菌和嗜酸乳杆菌,它们与龋病密切相关。
  另一类为异源发酵菌种,发酵后产生乳酸和较大量的乙酸、乙醇和CO2,其代表为发酵乳杆菌。在唾液样本中最常分离到的菌种是嗜酸乳杆菌,在牙菌斑中最常见的是发酵乳杆菌。
  该菌能发酵多种糖,产酸能力强,能使菌斑pH降至5.5以下,而且有很高的耐酸力。在唾液和龋损中常可发现此菌。但此菌对牙面黏附能力差,在牙菌斑中所占比例不大,常低于培养总数的0.01%~l%。某些乳杆菌在动物试验中具有致龋性,但次于变形链球菌,且仅能导致窝沟龋。乳杆菌对人类的致龋作用较弱,且更多涉及牙本质龋,在牙本质龋损、根面龋损中有较多的乳杆菌存在。研究发现,当饮食中蔗糖含量增高,口腔中有蔗糖滞留部位或有龋洞的部位乳杆菌数量增加;当龋洞修复,滞留乳杆菌的部位消除后,其数量下降。
  故多数学者认为,乳杆菌可能不是龋病发生的初始致病菌,但参与龋病的发展。乳杆菌数量增加不是导致龋病开始的原因,而是龋病进展的结果。
  3)放线菌属:
  放线菌是人口腔正常菌丛中最常见的G+不具动力、无芽胞形成的杆状或丝状菌。
  在口腔内发现的放线菌种可分为两类。一类为兼性厌氧菌,包括内氏放线菌和黏性放线菌。另一类为专性厌氧菌,包括依氏放线菌、迈氏放线菌和溶牙放线菌。
  所有放线菌均能发酵葡萄糖产酸,主要产生乳酸,少量乙酸和琥珀酸等。在悉生动物试验中证实,接种黏性放线菌和内氏放线菌后,可在实验动物中造成根部龋、窝沟龋和牙周组织破坏。在离体,一些放线菌表面菌毛对牙面特别是根面有很高的亲和力,促进牙菌斑的形成。一些放线菌还能合成胞外果聚糖、杂聚糖和胞内多糖,其主要成分为己糖胺和已糖。这些多糖仅具低度致龋性。目前普遍认为,放线菌的生物学性能说明该菌可能与致龋性有关。
  黏性放线菌促进变形链球菌定殖于根面,对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。
  2.饮食因素
  (1)糖(蔗糖与碳水化合物):
  在龋病的发病过程中,饮食因素至关重要,尤其是蔗糖与碳水化合物的致龋作用早已被人们所认识,它们作为细菌代谢的底物。在代谢过程中为细菌生存提供营养,其终末产物又可造成牙的破坏。
  糖的致龋作用机制有以下几方面:
  ① 发酵产酸作用;
  ② 合成胞外多糖,促进菌斑形成;
  ③ 细菌可利用摄入的糖聚合为胞内多糖(主要是糖原),它们在细菌缺乏外源糖时可被利用,产生必要的能量,使致龋菌不断生长、繁殖、代谢。
  影响含糖食物致龋作用的因素:糖的致龋力大小与以下多种因素相关:
  1)食糖量与龋病发病的关系:
  食糖消耗与龋病的流行呈正相关关系,高糖消耗组具有高的龋病流行犁。与此相反,食糖消耗量低的人群龋病的流行率亦低,而无龋人数增加。这说明,食糖量愈多,患龋的情况愈严重,有力地证实糖有显著致龋作用的观点。
  2)糖的种类:很多学者已对各种常见糖的致龋力作了深入的比较研究,结果认为各种糖由于分子量和化学结构的不同,产酸能力也不同。动物试验研究发现:各种碳水化合物中,蔗糖致平滑面龋的能力最强。在活体使用变形链球菌感染动物时更是这样。菌斑中很多细菌可以代谢蔗糖,其中变形链球菌代谢蔗糖能力最强
  目前根据各种糖使菌斑产酸多少及pH下降程度确立它们的致龋性,排序如下:
  蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨糖>木糖醇。
  山梨糖和木糖醇基本上不能被致龋菌利用产酸,故常作为防龋的甜味替代剂。
  3)进食频率:
  进食糖的频率与龋的发生有密切关系。摄糖频率高.可以持续地为口腔微生物提供代谢的底物和能量,长时间保持菌斑低pH的酸性环境。有研究表明,对儿童餐间、睡前加甜食都会显著地增加龋病的严重程度。
  4)含糖食物的物理性状和摄人方式:
  含糖食物的硬度、粗细度、黏稠度等物理性状与其在口腔中的溶解、停留的时间和在牙面上的黏附情况有密切关系。凡是精细的、黏稠的含糖食物致龋力大。经胃管导入含糖食物不产生龋齿,只有食物经口摄人才能致龋。
  (2)氟化物:
  氟的全身作用,即在发育期,机体摄入适量氟,氟可进入骨和牙齿硬组织使其形成稳定的氟化磷酸钙晶体,增强釉质抗酸溶解性。
  氟化物局部作用的抗龋机制:对釉质羟基磷灰石的作用:降低溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质的再矿化;对菌斑细菌的作用:对酶的抑制、抑制致龋菌生长;对釉质表面的作用:解除蛋白质和(或)细菌的吸附、降低表面自由能。
  (3)磷酸盐:
  大量的研究认为磷酸盐的局部作用有抑菌的效果。食物或饮水含磷酸盐多可以使菌斑、唾液的磷酸盐浓度呈饱和状态,此磷酸盐缓冲体系可缓冲菌斑内有机酸,抑制脱矿作用,可降低或抑制釉质羟基磷灰石的溶解。对已脱矿的釉面可以造成磷酸钙的再沉积。虽然在动物试验中已证实饮食中增加磷酸盐可以减少龋病发病,但人类的临床研究结果尚缺乏说服力。
  3.宿主 影响病发病的宿主因素主要包括牙和唾液。
  (1)牙齿:
  是致龋微生物的宿主,其解剖结构、理化特性和排列与对龋病的易感性以及与细菌的黏附和菌斑的形成都有着密切关系
  1)牙齿的排列:
  拥挤或排列不齐的牙齿的交界处以及正常牙列中两牙间的邻面,不易被唾液冲洗或自洁作用所清洁,这些部位容易首先发生龋损。
  2)牙齿结构:
  后咬合面有复杂的窝沟结构,食物碎片和微生物易于嵌入,而不易被探针及牙刷毛清除,成为龋病易感区。牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正比。深的窝沟不易探入,且窝沟深部有菌斑形成,不易清除;食物碎片和细菌也容易在窝沟内滞留,形成临床上常见的窝沟龋。
  3)牙表面:
  牙各表面对龋的敏感性不尽相同,某些表面易患龋,另一些表面很少波及。
  如下颌第一磨牙各表面患龋病的顺序为咬合面、颊面、近中面、远中面和舌面
  而上颌第一磨牙依此为咬合面、近中面、腭面、颊面和远中面
  对于上颌侧切牙,舌面较唇面更易患龋
  这些差别的形成部分由于形态学的原因所致,如下颌磨牙颊沟、上颌第一磨牙腭沟和上颌侧切牙舌窝形成的滞留区易患龋。
  4)牙齿的理化特性:
  牙齿所含成分的量和矿化程度都可以影响其对龋病的易感性。
  釉质发育不全的牙齿容易患龋而且严重。
  牙齿硬组织中碳酸盐含量高可以增加牙齿溶解性,牙骨质中碳酸盐和有机物含量高,当牙龈萎缩时,牙骨质暴露于菌斑,易溶解脱矿。因此,老年人根面龋发病严重。
  釉质中氟、锌含量较高时,患龋的几率降低。
  (2)唾液:
  是口腔中的混合性液体,由口腔附近各类大小唾液腺分泌液、龈沟液及混悬其中的食物碎片、微生物和口腔上皮脱落细胞所组成。唾液的成分和功能与龋病发病有密切关系。唾液是牙齿的外环境,对牙齿的代谢有重要影响,唾液的分泌量、成分的改变,缓冲能力的大小以及抗菌系统的变化都与龋病发生过程有着密切的关系。唾液对维持口腔正常pH,保持牙面完整性和促进已脱矿牙硬组织的再矿化方面有重要的影响。
  临床能见到唾液腺因各种原因遭到破坏后龋病极易发生的放射性龋病例。
  (3)机体全身状态:
  儿童时期全身营养不足,出现钙、磷、维生素、蛋白质的缺乏及代谢紊乱,可以严重地影响牙齿发育和矿化,从而增加对龋病的易感性,可显著地使龋病发病严重。
  4.时间
  龋病发病的每一过程都需要一定的时间才能完成。从牙面上清除所有附着物到获得性膜开始产生;从获得性膜附着到菌斑形成;从致龋菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间。同时时间因素还包括牙齿萌出之后的时间和碳水化合物滞留于牙面的时间。不论哪种情况,时间因素都和其他三大因素有联系。

  三、分类
  (一)按发病情况和进展速度分类
  1.急性龋
  此种龋多见于儿童或青年人。病变进行较快,数月内即可形成龋洞;洞内病变组织颜色较浅,呈浅棕色;质地较软而且湿润,很容易用挖器剔除,因此又称作湿性龋。由于病变进展快,髓腔内来不及形成修复性牙本质,或修复性牙本质很少,若治疗不及时,容易引起牙髓感染。
  急性龋中有一种类型,其病程进展很快,多数牙齿在短期内同时患龋,包括不易患龋的下前牙,这种类型的龋病称为猛性龋,又称猖獗龋。常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者,也称放射性龋。此外,有些 综合征患者,及一些有严重全身性疾病的患者,由于唾液缺乏或不注意口腔卫生,亦可能发生猛性龋。
  2.慢性龋
  一般龋病属此种类型。它进展慢,龋坏组织染色深,呈黑褐色,病变组织较干硬,所以又称干性龋。
  龋病发展到某一阶段时,由于病变环境发生变化,隐蔽部位变得开放,原有致病条件发生变化,龋病不再继续进行,但损害仍保持原状,这种特殊的龋损害称作静止龋
  3.继发龋
  龋病治疗后,由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂,形成菌斑滞留区,或修复材料与牙体组织不密合,留有小的缝隙或存在微渗漏,或原有的病变组织未除净就进行充填,这些都可能形成致病条件,再发生龋病,称继发龋。
  (二)按损害的解剖部位分类
  根据牙面解剖形态可以将龋病分为若干类型,如窝沟龋、平滑面龋、根面龋、线性釉质龋、隐匿性龋等。
  窝沟龋指发生在牙的点隙沟裂处的龋。这种情况多与该处的发育和解剖有关,这些不规则的表面,缺少白洁作用,对龋病更具敏感性。在窝沟发生龋坏时,首先损害窝沟侧壁,最后扩展到基底。
  根面龋大多从釉质表面开始,但亦有从牙骨质或直接从牙本质表面进入。这种类型的龋病损害主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。
  (三)按病变深度分类
  根据病变深度可分为浅龋、中层龋和深龋。
  这一分类方法在临床上最为适用,将在本节中作详细介绍。
  
  四、临床表现
  (一)浅龋
  浅龋位于牙冠部时,一般均为釉质龋,但若发生于牙颈部时,则是牙骨质龋
  位于牙冠部的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。前者的早期表现为龋损部位透出墨浸状,用探针检查时有粗糙感或能卡住探针尖端。平滑面上的早期浅龋一般呈白垩色点或斑,随着时间延长和龋损继续发展,可变为黄褐色或褐色斑点。邻面的平滑面龋早期不易发现,用探针或牙线仔细检查,配合X线片可能作出早期诊断。
  浅龋位于釉质内,患者一般无主观症状,遭受外界的物理化学刺激时也无明显反应
  (二)中龋
  当龋病进展到牙本质时,由于牙本质中所含无机物较釉质少.而有机物较多,在结构上又有很多小管,有利于细菌入侵,因此龋进展很快,容易形成龋洞。
  中龋时,病变的前沿位于牙本质浅层。牙本质因脱矿和有机质溶解而软化,随色素侵入而变色,同时出现主观症状。中龋时患者对冷热酸甜食物敏感,冷刺激尤为明显,但刺激去除后症状立即消失。龋洞中除有软化的牙本质外,还有食物残渣、细菌等。颈部牙本质龋的症状较明显。中龋时牙髓组织受到激惹,可发生保护性反应,形成修复性牙本质,它能在一定程度上阻止病变发展。中龋有其典型的临床特行,因此诊断并不困难。
  (三)深龋
  龋病进展剑牙本质深层时为深龋,临床上可见很深的龋洞,易于探查到。但位于邻面的深龋以及有些隐匿性龋洞,外观仅略有色泽改变,临床检查较难发现,应结合患者主观症状,仔细探查。
  若深龋涧口开放,则常有食物嵌入洞时的短暂疼痛症状,但没有自发性疼痛。遇冷热甜酸刺激时,产生的疼痛比中龋更剧烈。龋洞探诊时敏感,常规温度测验反应正常
  深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性反应形成修复性牙本质,同时也可能引起轻度的慢性炎症反应。深龋根据患者主观症状、体征,结合X线片易于确诊。
  
  五、诊断和鉴别诊断
  (一)诊断方法
  1.问诊
  向患者本人或与其密切接触的并了解情况的家属,了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感,或进食疼痛,是否经过牙科治疗及治疗后有何变化。还应了解患者全身状况、既往病史及家族史,有无类似牙病等。
  2.视诊
  通过肉眼直视或口镜协助,主要观察牙齿表面有无色泽变化和形态缺损。如牙面上有无白垩色、黄褐色斑块,窝沟有无变黑,窝沟附近牙面及咬合面边缘嵴处有无墨浸状改变,牙面上有无黑褐色龋洞或成残根残冠。
  3.探诊
  使用锐利的尖头探针,探查视诊所见的异常牙面或视线不易达到的隐蔽部位,以了解病损的质地、龋洞深度、范围,是否帚住探针,有无穿髓孔,患者对探诊的反应如何。对有充填体的患牙,应检查充填体边缘与洞缘是否密合,充填体周围有无继发龋,邻面洞的充填体有无悬突。
  4.温度刺激试验
  当龋洞深达牙本质时,患者即可能述说患牙对冷、热、甜、酸刺激发生敏感甚至难怨的酸痛。医生可用冷热等刺激进行检查,以确定患牙所在。如果用其他检查方法已确定患牙的位置,则不必再用温度刺激试验,以免增加患者的痛苦。
  5.X线检查
  邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针查出,此时可用X线片进行检查。龋病在X线片上显示透射影像。为了检查龋洞的深度及其与牙髓的关系。也可借助于X线检查。
  (二)鉴别诊断
  1.浅龋诊断应与釉质发育不全和氟牙症相鉴别
  釉质发育不全是牙齿发育过程中,成釉器的某一部分受到损害所致,可造成釉质表面不同程度的实质性缺陷。釉质发育不全也有变黄或变褐色的情况,但探诊时损害局部硬而光滑,受累牙呈对称性,并且发生在同一时期发育和钙化的几个牙上,这些特征均有别于浅龋。
  氟牙症又称斑釉症,是一种特殊类型的釉质发育不全。受损牙面呈白垩色至深褐色,患牙为对称性分布,常累及全口牙齿。患者在牙齿发育矿化期有在高氟区生活的历史,这一点是与浅龋鉴别的重要参考因素。
  2.深龋应注意与可复性牙髓炎和慢性牙髓炎鉴别
  (见第六节“可复性牙髓炎”、“慢性牙髓炎”的鉴别诊断)。
  
  六、治疗
  (一)龋病的治疗原则
  终止病变的进展,恢复牙齿的外形和生理功能,保持牙髓的正常活力。
  这是治疗任何类型龋病都应遵守的共同原则,也是龋病治疗的最终目的。
  在牙冠部,釉质平滑面浅龋,如仅有色泽改变,呈白垩状或黄褐色,探诊粗糙,而没有龋洞形成者,首先应考虑做再矿化治疗,或药物治疗。同时应采取控制菌斑的措施;一旦形成组织缺损应行充填术。窝沟浅龋,应行充填术。在颈部,有时釉质和牙骨质不相连接,牙本质直接暴露在口腔内,初发龋坏虽然表浅,但属中龋,治疗应同中龋。在根面,牙骨质龋进展速度快,故浅龋也应及时采取充填治疗。中龋时已形成明显的龋洞,除了不该保留的第三磨牙、错位牙、额外牙及正畸治疗需拔除的牙齿外,都必须采用充填治疗或修复治疗。深龋易和可复性牙髓炎(即牙髓充血)及不可复性牙髓炎(闭锁性牙髓炎)混淆。因此,在经过仔细询问病史,认真检查后诊断为深龋的患牙,应根据情况进行治疗。
  (二)非手术治疗
  龋病的非手术治疗是采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法。
  1.药物疗法
  (1)适应证
  1)恒牙早期釉质龋,尚未形成龋洞者,特别是位于易清洁的平滑面病损。
  2)乳前牙邻面浅龋及乳磨咬合面广泛性浅龋,1年内将被恒牙替换者。
  3)静止龋,如咬合面点隙龋损,由于咬合面磨耗,将点隙磨掉,成一浅碟状,使致龋环境消失。
  (2)药物
  1)氟化物:
  常用的氟化物有75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠(APF)溶液、含氟凝胶及含氟涂料等。
  氟化物对软组织无腐蚀性,不使牙变色,前后牙均可使用。牙局部使用氟化物,氟直接进入釉质中,与羟磷灰石作用,生成难溶于酸的氟磷灰石,增强釉质的抗酸性。早期釉质龋部位呈疏松多孔状态,局部摄取氟量较健康人多,可使脱矿釉质沉积氟化物,促进再矿化,从而使龋病病变停止。
  2)硝酸银:
  主要制剂有l0%硝酸银和氨硝酸银。
  硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀,低浓度时有收敛、抑菌作用;高浓度时能杀灭细菌,有强的腐蚀性。硝酸银应用于龋损区,除生成蛋白银沉淀外,在使用还原剂(如丁香油酚)后生成黑色的还原银或灰白色的碘化银可渗入釉质和牙本质中,有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用,从而封闭病变区,终止龋病过程。
  硝酸银对软组织有强的腐蚀性,并使牙变黑,一般只用于乳牙和后牙,不可用于牙颈部龋
  (3)应用方法
  1)用石尖磨除牙表面浅龋,暴露病变部位。
  2)清洁牙面,去除牙石和牙菌斑。
  3)隔湿、吹干牙面。
  4)涂布药物。将氟制剂涂于患区,用橡皮杯或棉球反复涂擦牙面1~2分钟。如用涂料则不必反复涂擦。用棉球蘸硝酸银溶液涂布患区,热空气吹后,再涂还原剂,如此重复几次,直至出现黑色或灰白色沉淀。硝酸银腐蚀性大,使用时应严格隔湿。防止与软组织接触。
  2.再矿化疗法
  用人工的方法使已经脱矿、软化的釉质发生再矿化,恢复硬度,使早期釉质龋终止或消除。
  (1)适应证
  1)光滑面早期釉质龋,即龋斑(白垩斑或褐斑)。
  2)龋易感者可作预防用。
  (2)再矿化液组成:
  主要含有不同比例的钙、磷和氟。加入氟可明显促进釉质再矿化。
  再矿化液的pH一般调至7。酸性环境可减弱矿化液的再矿化作用。
  (3)应用方法
  1)配制成漱口液,每日含漱。
  2)局部应用:
  清洁、干燥牙面,将浸有矿化液的棉球置于患处,每次放置几分钟,反复3~4次。
  (三)窝洞充填术
  龋病发展一旦造成牙体硬组织的实质性缺损,是不能自行恢复原有形态的,只能采用充填治疗。
  充填治疗是采用手术切割、去净龋坏组织,并将洞制备成规定形状,在保护牙髓的情况下,用人工材料填充窝洞,以修复牙齿的形态和功能的治疗方法。
  1.窝洞的分类与结构
  (1)窝洞分类:
  龋洞经过手术去除龋坏组织并制备成特定形状,称为窝洞。
  1)G.V.Black分类
  根据龋损所在牙面的部位,从治疗的观点出发,l908年Black把窝洞分为5类,目前仍作为充填治疗的基础分类,被广泛应用。
  Ⅰ类洞:为发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所制备的窝洞,称为Ⅰ类洞。包括磨牙 面窝沟洞,磨牙颊(舌)面的颊(舌)沟洞,前磨牙的 面窝沟洞,上前牙的腭面窝沟洞。以磨牙 面洞最具典型性。
  Ⅱ类洞:为发生于后牙邻面的龋损所制备的窝洞,称为Ⅱ类洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻 面洞和邻颊(舌)面洞,以磨牙邻 面洞为典型代表。
  Ⅲ类洞:为发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的窝洞,称为Ⅲ类洞。包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭(舌)面洞、邻唇面洞。以切牙的邻腭面洞为典型代表。
  IV类洞:为发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的窝洞。包括切牙和尖牙的邻唇、邻腭(舌)面洞。目前,Ⅳ类洞含义已延伸,包括因牙外伤引起切角缺损的洞。
  V类洞:为发生于所有牙齿的颊(唇)、舌(腭)面近龈1/3牙面的龋损所制备的窝洞。
  2)按洞形涉及的牙面数分类
  单面洞:只累及1个牙面的窝洞。
  双面洞(复面洞):累及2个牙面且连为一个整体的窝洞。
  复杂洞:累及2个牙面以上且连为一个整体的窝洞。
  (2)窝洞命名.
  1)以牙面命名:
  依窝洞所在的牙面命名,如位于 面的单面洞称为 面洞,位于邻面和 面的双面洞称为邻 面洞。这是临床最常用的,也是最简便的命名方式。
  2)以英文字母命名
  为方便临床记录,以各牙面英语的第一个字母命名,也是国际通用的记录方法。如颊面buccal写为B;舌面lingual写为L; 面occlusal写为O;远中面distal写为D;近中面mesial写为M;唇面labial写为La;切端incisal写为I。
  (3)窝洞结构
  1)洞壁:
  经过制备具特定形状的窝洞,由洞内壁所构成。洞壁分侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名,如位于颊面者叫颊壁,靠近龈缘者叫龈壁。位于洞底覆盖牙髓的洞壁叫髓壁。与长轴平行的髓壁又叫轴壁,以与 面的髓壁区别。如一个 面洞具有4个侧壁,即颊壁、近中壁、舌壁、远中壁和一个髓壁(洞底)。
  2)洞角:
  内壁与内壁相交处,形成洞角。洞角分线角和点角。两壁相交构成线角,三壁相交构成点角。洞角以构成它的各壁联合命名。
  3)洞缘:
  洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘,即洞缘。它实际上是由洞侧壁与牙面相交形成的线角,即洞缘角或洞面角。
  2.窝洞制备
  (1)窝洞制备的基本原则
  1)去净龋坏组织
  龋坏组织即腐质和感染的软化牙本质。其中含有很多细菌及其代谢产物。
  为了消除感染,终止龋病过程,使修复体紧贴洞壁,防止发生继发龋,原则上必须去净腐质。备洞时,只需去除感染牙本质,而不必将仅有脱矿而无细菌的脱矿层去除。脱矿层仅开始脱矿,虽有着色,但临床上其硬度与正常牙本质差异不大。
  2)保护牙髓组织
  钻磨牙时用锋利器械间断操作,并用水冷却。不向髓腔方向加压。对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须有清楚的了解,以防止意外穿髓。
  3)外形设计:
  外形是洞缘线在牙体表面的形状。
  外形的设计,G.V.B1ack提出以下原则:
  ①外形的范围根据龋坏的范围而定;
  ②外形应作预防性扩展,但应尽量保留健康的牙体组织;
  ③外形应保留紧邻病变区不易患龋的健康牙体,切削时,应尽量避让牙尖、牙嵴部位;
  ④外形线的总体观,应为圆钝曲线;圆钝的转角具有减少应力集中的效果外形线应有一定长度和宽度,以便于材料的填充。
  4)抗力形设计:
  抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会破裂的特定形状
  因此,抗力形的设计,应使应力得以均匀地分布于充填体和牙齿,尽量减少应力的集中。
  ①窝洞的深度:
  窝洞必须达到一定深度,充填体才能获得一定的厚度,从而具有强度。洞底必须建立在牙本质上,才能保证一定的深度,同时牙本质具有的弹性可更好地传递应力。洞底不应建立在釉质上,因深度不够,当受力后可能脆裂。后牙洞深以到达釉牙本质界下0.2~O.5mm为宜。前牙受力小,牙体薄,可到达釉牙本质界的牙本质面。龋坏超过上述深度,制洞后用垫底材料恢复时,至少应留出上述深度的洞形,以容纳足够的充填材料。
  ②盒状洞形
  外形相异的盒状洞形,其共同特征足:洞底平,侧壁平直与洞底相垂直,各侧壁之间相互平行。盒状洞形使咬合力均匀分布,避免产生应力集中,并且受力时充填体不移动。其次,盒状洞形的充填体厚度基本一致,不会出现圆弧洞形逐渐减薄的边缘。薄缘常因强度不足,受力后易折断。厚度均匀一致的充填体,可以更好地显现材料抗压性能。
  ③阶梯的形成:
  双面洞的洞底应形成阶梯以均匀分担咬合力,使 力由 面髓壁和邻面龈壁分担。
  阶梯的组成是龈壁、轴壁、髓壁及近、远中侧壁。其中龈壁与髓壁平行,轴壁与近、远中侧壁平行,各壁交接呈直角,点、线角圆钝,特别是洞底轴壁与髓壁相交的轴髓线角应圆钝,不应锋锐。邻面的龈壁应与牙长轴垂直,并要有一定的深度,不得小于lmm。这样邻面龈壁才能承担 力。
  ④从余留牙体组织的抗力考虑,可设计如下:
  ★ 无基釉的处理
  无基釉是缺乏牙本质支撑的釉质,侧壁的釉质壁位于洞缘,如失去下方牙本质,承力后易出现崩裂,使充填体和牙齿的交接线产生裂缝,导致充填失败。因此,洞缘已有的无基釉应去除净,在洞形制备过程中应避免产生新的无基釉。为此,应运用牙体解剖组织学的知识,掌握牙面各部位釉柱排列方向,制备釉质壁时,与其方向顺应。
  ★ 脆弱牙体的处理
  原则上,应尽量保留承力区的牙尖和牙嵴。组织被磨除越多,余留的牙体越少,承担咬合力的能力越低。但是,因龋坏过大,受到损伤而变得脆弱的牙尖和牙嵴则应修整以降低高度,减轻咬合力负担,防止破裂和折断。
  ★ 洞的外形线要求为圆钝曲线,也含有使应力沿弧形向牙体分散均匀传递的作用。转折处若成锐角,则使向牙体的应力在锐角处集中,长期作用,牙体易破裂。
  5)固位形的设汁
  固位形是使充填体能保留于洞内,承受 力后不移位、不脱落的特定形状。
  在充填材料与牙体组织间不具有粘结性时,充填体留持于洞内主要靠密合的摩擦力和洞口小于洞底的机械榫合力。
  ①侧壁固位
  这是各类洞形最基本的固位形。它要求窝洞有足够深度,呈底平壁直的盒状洞形。相互平行,与洞底垂直,并具一定深度的侧壁,借助于洞壁和充填体的摩擦力而产生固位作用,防止充填体沿洞底向侧方移位。如果洞底呈圆弧形,当充填体一侧受力时,充填体会出现翘动、脱落。
  ②倒凹固位
  倒凹是一种机械固位,在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质作出的潜入小凹,有时也可沿线角作固位沟。充填体突人倒凹或固位沟内,防止充填体从垂直方向脱位。倒凹一般做在牙尖的下方,牙尖为厚实坚固的部位,但其下方深层正是牙髓髓角所在,故应留意洞的深度。洞底在釉牙本质界下0.5mm以内者,可直接制备倒凹,洞底超过规定深度后,最好先垫底再制备倒凹。倒凹和同位沟不宜做得太深,以免切割过多的牙本质,一般以0.2㎜深为宜。
  ③鸠尾固位
  是用于复面洞的一种固位形。如后牙邻 面洞在 面作鸠尾,前牙邻舌洞在舌面作鸠尾。此种固位形的外形似斑鸠的尾部,由鸠尾峡和膨大的尾部组成,借助峡部的扣锁作用,防止充填体从水平方向脱落。
  鸠尾的制备须遵循以下原则
  ★鸠尾大小与邻面缺损大小相适应;
  ★鸠尾要有一定深度,特别在峡部,以获得足够抗力;
  ★制备鸠尾应顺 面的窝沟扩展,避开牙尖、嵴和髓角;
  ★鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/3~1/2;鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧。
  ④梯形固位
  这种固位也为复面洞所采用的固位形。邻 面洞的邻面设计应制备成龈方大于 方的梯形。可防止充填体从与梯形底呈垂直方向的脱位。梯形的侧壁应扩大副接触区外的自洁区,并向中线倾斜。梯形的底为龈壁,宜平于龈缘,龈壁与侧壁连接转角处应圆钝。梯形的深度,居釉牙本质界下0.2~0.5mm,龋损过深应于轴壁垫基底。梯形的两侧壁在 面边缘嵴中间部与窝洞的 面部相连接。
  梯形同位还可用于邻颊(唇)面洞、邻舌(腭)面洞和磨牙的颊 面洞和舌 面洞的轴面部分。
  (2)窝洞制备的步骤
  1)扩大开口进入龋洞:为了解龋洞范围及深度,以便正确设计窝洞外形,也为了便于备洞时的手术操作,需要首先将龋损暴露在视野内。根据龋洞的位置、形态等不同情况采取不同的方式。如位于 面或唇(颊)、舌(腭)侧面的龋洞,洞口开放时,器械较易进入。但对潜行性龋、隐匿性龋,则需将洞口扩大,使龋洞充分暴露。当龋洞位于邻面,未破坏边缘嵴时,则需磨除少部分健康牙体组织以暴露病变区。在前牙,如龋洞靠唇侧,则应从唇面进入,可保留健康的舌侧边缘嵴,以利抗力。当龋洞近舌(腭)侧,应从舌(腭)侧进入而保留完整的唇面以利美观。在后牙,应从拾面进入,磨除边缘嵴,进入龋洞。
  2)去除龋坏牙本质:用圆钻和挖匙去净龋洞内的软化牙本质,直到露出健康的牙釉质和牙本质。去净软化牙本质的标准见“窝洞制备的基本原则”。
  3)设计并制备洞形,使其具备固位和抗力的要求;根据龋坏的范围和所累及的牙面来设计龋洞的外形。龋洞外形即洞缘线在牙体表面的形状,也是充填体与牙面交接的边缘。窝洞的洞缘应位于健康的牙体组织上。应该注意,在除净腐质的前提下,尽可能少地切割健康牙体组织,特别需要保留健康的牙尖和嵴。窝洞的洞缘线应为一圆缓曲线。根据抗力形和固位形制作的原则,修整洞形,初步建立抗力形和固位形。
  4)检查、修整、清洁窝洞:根据窝洞预备的原则,全面检查窝洞的外形、大小、深度、点、线角、洞壁、洞缘、洞底等部位是否符合要求,如有欠缺,应进一步修整。将窝洞清洗干净,对深的洞底,再用尖锐探针仔细探查,有无微小露髓孔,进一步判断牙髓状态。经检查,一切合格,则窝洞预备完成,准备做窝洞充填。
  3.窝洞的隔湿、消毒、干燥窝洞制备完成后,尚须经一系列步骤才能达到修复目的。洞内因龋坏尚存留有细菌,操作过程也可带人感染,因此应进行清洗、隔湿和消毒。
  (1)手术区的隔湿
  1)简易隔湿法:最常用的是棉卷隔湿,此法简便易行,不需特殊设备。但隔湿维持时间短,需随时更换棉卷。常将吸唾器与棉卷隔湿配合使用。
  2)吸唾器:利用水流和抽气产生的负压,吸出口腔内的唾液。
  3)橡皮障隔湿:是用一块橡皮膜,经打孔后套在牙上,利用橡皮的弹性紧箍牙颈部,使牙与口腔完全隔离开来。橡皮障隔湿器械包括:橡皮障、橡皮障打孔器、橡皮障夹、橡皮障夹钳、橡皮障架。橡皮障隔湿法有许多优点:将术区与口腔完全分割开来,可防止手术过程手术中对牙龈、口腔黏膜和舌的损伤,避免手术器械、切削的牙体组织碎屑及修复材料等误吞或误吸人食道和气管,确保手术安全。
  4)其他选择性辅助隔离法,如退缩绳的使用,适用于接近龈缘和深达龈下的牙颈部窝洞充填前的隔湿。
  (2)窝洞的消毒:隔离好的患牙,可选用适宜的药物进行窝洞消毒,对消毒药物的要求是消毒力强,刺激性小,渗透性小,不使牙体组织变色。常用的消毒药有25%麝香草酚酒精溶液、樟脑酚及75%乙醇等。从目前使用的药物来看,任何一种不产生牙髓反应的短暂的局部处理不可能有效地消除牙本质小管内的感染。另外窝洞无菌状态的维持取决于充填材料对窝洞的完全的封闭。近期研究表明,较大比例的未做窝洞消毒处理的牙体修复未产生继发龋。故多数学者主张与继发龋出现有关因素包括腐质的去净、窝洞的清洗、用粘结剂封闭窝洞壁以减少微渗漏以及含氟充填材料的使用等。
  (3)干燥窝洞:窝洞充填前的最后一个环节是干燥窝洞。这是为了使充填材料或其他垫底材料能充分接触牙体,不会因水分而出现空隙,也避免因洞内壁的水分影响材料性能。故窝洞的干燥对充填的质量十分重要。干燥窝洞可用干棉球将洞内的水分吸下,然后用气枪吹干。
  4.窝洞的充填
  (1)单层垫底:中等深度的窝洞,洞底距牙髓的牙本质厚度大于1mm,一般只作单层垫底。常用的垫底材料有磷酸锌粘固粉和聚羧酸锌粘固粉
  1)磷酸锌粘固粉的调拌方法:根据窝洞的大小,取适量的粉和液分别置于玻璃板或纸板上,用干燥而清洁的调拌刀将粉分成两份,先将其中一份混入液中,用调拌刀以平贴玻璃板快速旋转的方式混匀,注意避免在粘固粉内形成气泡,然后将其余一份分成若干份,逐份加入,至调成所需稠度即可。用于窝洞充填时.应调得稍稠些,以增加强度,减少溶解度。
  取出粉液后,立即将瓶盖旋紧,以免液体失水,粉末受潮。在已调拌好的粘固粉中,不能因过稠再加入液体、否则会阻碍其结晶作用。调拌过快,可产生大量的热,使固化加速;调拌和充填过程中,都应避免接触水分,否则会影响粘固粉的强度。
  2)聚羧酸锌粘固粉的调拌方:由于品种和使用目的不同,粉液按l:5~2:1的重量比分别置于调和板或调和纸上,先取一半粉,与液体反复搅拌,并调和均匀,然后将剩余的粉末以少量逐渐加入,直至所需的稠度。调拌应在半分钟内完成。做垫底用的要调拌稠些,粘固修复体用的可调稀些。
  3)垫底法:在隔湿与干燥窝洞后,根据窝洞的大小、深度,取适量粘固粉置于窝洞内,于洞底铺展至各点、线角部位,并压平,避免粘于洞壁和洞缘部分,导致日久形成洞缘裂隙。垫底厚度随洞深而异,以保证银汞合金有不少于1.5~2mm厚度为宜。
  复面洞的基底制作比较复杂,可采取先制作 面部分然后推向邻面或颊舌面。轴壁基底厚度在0.5㎜左右,不可过厚,以免影响修复体的厚度。颈、龈壁上不需垫磷酸锌粘固粉。
  (2)双层垫底:洞深接近牙髓,需作双层垫底。氧化锌丁香油粘固粉是理想的第一层垫底材料。因其抗压强度低,不能承受咀嚼压力,需在其上用磷酸锌粘固粉作第二层垫底。
  1)氧化锌丁香油粘固粉调拌法:取适量的粉液,分别置于调和板或调和纸上,用干燥而洁净的调刀,如同磷酸锌粘固粉的调拌方法进行调拌,直至成面团状,即可使用。切忌一次加粉过多,以致不能调匀。全过程约1分钟内完成,应避免与水接触,以免同化过快。垫底用的应调稍稠厚些,以免黏着于器械或洞壁上,且便于填压。用作暂封时,宜较稀以延长固化时间。
  2)垫底法:仅于颊舌面洞等不直接承受咀嚼压力的部位,可做一层垫底。无论何处,均应控制其厚度,尤其是第一层基底。
  根据窝洞的大小、深浅,按所需厚度取适量调和好的氧化锌丁香油粘固粉置于充填器工作端,直接送至洞底,勿粘于洞壁,随即取出充填器,擦干净后稍蘸干粉,以平铺的方式将其布满洞底各个部位,尤其是点线角处,然后轻轻压平。基底不应厚于1mm。基底制成后3~5分钟可凝固,凝固后再行吹干或拭干。在其上再垫一层磷酸锌粘固粉,形成平而硬的洞底,以利于充填。若在轴壁上垫底,因不直接承受咀嚼压力,以氧化锌丁香油粘固粉仅作一层垫底即可。
  (3)银汞合金充填
  1)适应证
  ①Ⅰ类和Ⅱ类洞的充填。
  ②后牙牙髓病、根尖周病经完善牙髓治疗后的牙体组织缺损的修复。
  ③缺损面积大的无髓牙全冠修复前的充填。
  应用注意:牙冠有劈裂可能的牙体缺损(如隐裂),不宜做银汞合金充填。汞过敏的患者禁用。
  2)调制:将汞与合金粉按适当的比例混合、研磨成均质的团块。传统银合金粉与汞的重量比略大于1,球形银合金粉与汞的重量比略小于1。研磨方法有手工研磨:将其放入清洁而干燥的磨砂玻璃制的臼中,一手握杵,一手握臼,旋转研磨。研磨的速度l50~200r/min,压力1~1.5kg,时间1分钟。研磨好后,将其倾于薄的涤棉布上,包好,用手揉搓,挤出多余的汞。自动研磨:为减少汞污染、使用方便和配比量准确,目前多使用银汞合金胶囊,电动研磨。汞和银合金粉按合适比例装入同一胶囊内,中间借一层薄膜隔开,临用时将胶囊放入电动调拌器内振荡,膜被振破后汞与银合金粉混合起来。调拌时间不得长于40秒。
  3)充填:银汞合金调拌完成后,将其装入银汞合金输送器内,以少量分次送入准备就绪的窝洞内,用小的银汞合金充填器,将点、线角及倒凹、固位沟处压紧,再换较大的充填器向洞底和侧壁层层加压,使银汞合金存紧密的凝固并与洞壁密合。压时有多余的汞渗出,应立即除去。
  充填应在2~3分钟内完成,如充填时间延长,一方面银汞合金本身质量下降,另一方面银汞合金开始结固,充填动作可使刚形成的基质断裂,破坏其彼此间的结合,与此同时,可塑性降低,使充填时易产生空隙和分层现象。
  充填复面洞,因缺少一面或一面以上的洞壁,需用成形片代替洞壁。根据牙的大小,选择长度与宽度适宜的成形片,利用成形片夹将成形片固定于患牙上,在成形片颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料的楔子,以帮助修复体邻面部分成形,防止形成悬突。
  成形片安放完成后,先充填邻面部分,先将点、线角及颊舌洞缘与成形片交接处压紧,以免形成空隙,然后向龈壁垂直的方向压紧银汞合金,并使成形片与邻牙紧密接触。邻面部分充填完满后,再充填窝洞的面部分。特别是要注意鸠尾峡部应填压紧密。
  4)刻形:充填完成3~5分钟后,即可雕刻形态。雕刻 面时,雕刻器尖端置于裂沟处,刀刃部分放在牙面上,部分放在充填体上,紧贴牙面,沿牙尖斜度从牙面向充填体雕刻。复面洞修复应在成形片卸下前开始刻形,先用探针修出边缘嵴与面交界的楔状间隙。小心从侧方卸下成形片,去除牙 面多余的银汞合金,并雕刻 面。雕刻完成后,嘱患者试咬合,若在充填体上有亮点,则为咬合早接触点,应当将亮点处多余合金除去,再试咬合,直到无亮点,患者咬合时无异常感为止。
  刻形完成后即可用小的光滑器在充填体表面轻轻进行磨光。磨光的目的在于做个光滑的表面,并在一定程度上修好修复体的边缘,减少表面腐蚀。充填完成后嘱患者24小时内,不用该牙咀嚼。
  5)打磨抛光:充填24小时后充填体完全硬固方可打磨抛光。通常选用银汞磨光钻或用精修金刚钻进行磨光。也可用大号废旧慢速球钻,使用水雾,钻与洞面缘平行地来同移动。邻面用磨光砂条磨光,最后用橡皮尖抛光。
  (四)牙体缺损直接粘结修复术
  1.粘结修复的临床意义 借助于牙齿硬组织表面处理和粘结剂的使用,使材料与牙硬组织粘结,称为牙体粘结修复术。粘结修复技术突出的优点为:①更多地保留健康牙体组织:传统的机械固位方法为保证充填体的同位和稳定需牺牲大量的健康牙体组织,而应用粘结技术只需作少量的牙体制备并无须作预防性扩展;②扩大牙体直接修复的适应证,使一些原来因同位不良用充填术效果不佳的牙体缺损,利用粘结技术而得以修复,如Ⅳ类洞、外伤前牙切角折断的修复,或牙体组织严重缺损的修复;③减少充填体与牙体组织之间的微渗漏,防止继发龋的发生:非粘结技术完成的牙体修复,充填体与牙体组织的接触为镶嵌关系,而粘结技术完成的牙体修复,由于粘结剂渗入到牙体组织的微孔中,从而明显地减少充填体与牙体组织界嘶的空隙,减少两者之间产生的微渗漏;由于微渗漏的减少,有效地阻止口腔液体和细菌沿洞壁的渗入,降低牙体组织再感染的机会.因此有效地防止继发龋的发生;④修复的美观效果显著:釉质发育不全、四环素变色牙和氟牙症牙齿有颜色改变的疾病可采用粘结技术予以美容修复,减少用全箭修复的传统治疗方法。
  2.粘结剂与粘结机制 复合树脂本身对釉质和牙本质粘结性不强,但牙面经过特殊处理,可以明显提高其粘结性。制备好的窝渝,有釉质壁和牙本质壁,其成分、结构的差异导致粘结方法和效果也有不同。
  (1)对釉质的粘结
  1)釉质粘结剂:是不含元机填料或少量填料的低黏度树脂,如Bis-GMA及其改性物。这些基质树脂是疏水的,不利于在牙面的湿润和铺展,常用低黏度的亲水单体稀释,使其易流入釉质酸蚀后的微孔中,与釉质形成最佳嵌合。釉质粘结剂还可以减少釉质与修复树脂界面的空隙,与釉质的粘结强度能抵抗树脂聚合收缩所产生的拉应力。釉质粘结剂能有效防止洞缘与充填修复体之间出现微渗漏。
  2)与釉质的粘结机制:复合树脂与釉质粘结又称酸蚀刻粘结技术,即应用弱酸蚀刻釉质表层而脱矿,从而使其增强与树脂类粘结强度的方法。
  ①酸蚀剂的作用:能去除表层污染的釉质,起到机械清洁的作用,有利于粘结;酸蚀刻后暴露出清洁新鲜的釉质,呈现出化学基团的极性,增加粘结材料和牙面的润湿性,便于树脂渗入釉柱的脱矿空隙内;增大牙齿的表面积,有机物和无机物在釉柱内和柱周分布不同,因而其脱矿程度不一致,形成凹凸不平的表面,增大表面积,同时釉质表面的粗糙度也可明显增加,有利于粘结。
  ②酸蚀剂粘结机制:经弱酸处理的釉质表层轻度脱矿,因釉柱和柱间质脱矿程度不同,表面形成具有高表面自由能的蜂窝状,粘结剂通过毛细作用渗人每个釉柱孔隙内,经固化后成为树脂突,通过机械的扣锁或投锚式的微机械嵌合作用,而起到与釉质的粘结作用。
  ③酸蚀剂的种类:常用酸有磷酸、乳酸、柠檬酸等。剂型有水溶液型和凝胶型。凝胶常具颜色,可以观察酸蚀剂范围,且无流动性,可以更准确地处理应当酸蚀的部位,但溶液型更易被清洗出脱矿孔隙。
  ④酸蚀剂的时间:以磷酸最优,磷酸脱矿较均匀,出现的粗糙面可湿性和极化性好。磷酸处理釉质的脱矿状态依浓度和时间而有变化。从最短时间能够获得最大粘结强度的临床观点考虑,用30%~50%磷酸处理30秒~l分钟较为适宜。经测试釉柱脱矿深度可达30~lOOμm,釉质的粘结强度比酸蚀前增大9~12倍:酸蚀时间过长,釉质表层会失去过多组织,时间过短,釉质脱矿不足,影响树脂突形成。
  ⑤影响酸蚀效果的因素:临床鉴定酸蚀的效果是看到经酸蚀处理的釉质表面失去光泽,呈白垩色泽。酸蚀的效果受以下因素的影响:
  A.酸蚀剂种类:以磷酸最优,磷酸脱矿较均匀,出现的粗糙面可湿性和极化性好。
  B.牙齿类型:乳牙釉质矿化程度较恒牙低,釉柱结构较少,酸蚀效果不如恒牙。氟牙症抗酸性较强,应适当延长酸蚀时间。
  C.酸蚀面与釉柱方向的关系:酸蚀面与釉柱方向垂直,釉柱末端暴露,形成的树脂突较长,酸蚀效果较好;酸蚀面与釉柱方向平行者,酸蚀效果较差。
  D.酸蚀剂涂布的压力:轻轻涂布酸蚀剂,釉质表面形成特征清晰的凹凸不平粗糙面,以釉柱为中心脱矿形成蜂窝结构,开口清晰,边缘锐利,粘结强度最高。中等用力涂布酸蚀剂,出现蜂窝结构的凹凸不平粗糙面较模糊,釉质周围的凹陷浅,边缘不清。重压力涂布酸蚀剂,釉质表面的蜂窝结构压塌,结构不清,无凹凸不平粗糙面,粘结强度较弱。
  (2)对牙本质的粘结
  1)牙本质粘结存在的问题
  ①牙本质组织结构的特点:牙本质的矿化程度较釉质低,有机物和水含量较釉质高。牙本质小管与牙髓相通,外界刺激作用可引起小管内液体的快速流动,不利于复合树脂对牙本质的粘结。酸蚀对釉质具有突出的粘结效果,但对牙本质几乎无效。首先经过酸蚀管周牙本质脱矿,小管扩张,管液溢出于牙面,反而不利于粘结;其次发现树脂即使渗入扩大的牙本质小管中,形成树脂突,受力后,也容易被拉出,两者不能紧密嵌合。此外,酸渗入牙本质小管,可以刺激管内的成牙本质细胞突和牙髓组织而危害牙本质-牙髓复合体。
  ②牙本质玷污层:牙本质在制洞时经高热磨削,切下的牙本质微屑中有机物变性,与被切断小管的溢出液、唾液和一些微生物相混合黏附于洞壁,形成牙本质玷污层,也称微屑层或涂层,厚约l~5μm,并可进入牙本质小管形成管塞,深度可达18μm。用一般清水冲洗或刮除等方法,不能除去。牙本质玷污层的存在,大大干扰了粘结材料与牙本质直接密合,影响对牙本质的粘结。因此,要求除去玷污层又不损伤牙本质-牙髓复合体,是牙本质粘结的重要环节。
  2)牙本质粘结剂和粘结机制;近年来,随着牙本质粘结材料的研究进展,通过酸蚀处理牙本质、上底漆形成混合层基础和粘结性树脂(牙本质粘结剂)固化完成粘结,牙本质粘结已取得了满意的效果。这种新型牙本质粘结剂(又称为第3代牙本质粘结剂)的应用,使复合树脂与牙本质的粘结力达到15~20MPa,这一粘结强度被口腔科医师所接受并开始在临床广泛应用。
  ①牙本质粘结机制:牙本质粘结的现代观念有以下两个方面:
  A.混合层的形成:有效的牙本质表面处理剂不仅可以清除牙本质表面的玷污层以及牙本质小管口的污染栓,而且可造成管间牙本质明显脱矿,其深度为几个微米。由于脱矿,在牙本质表面留下一个三维的牙本质胶原网络。当含有功能单体的树脂渗入并在胶原网络中聚合后,就在牙本质与树脂的界面形成一个有树脂渗入的增强的牙本质层,这就被称为混合层,其厚度为2~10μm。混合层的结构由两个连续相构成,即树脂相和胶原纤维相。两者互相渗透,当树脂发生聚合时,树脂和胶原纤维牢固地结合在一起。树脂不仅渗入牙本质小管,而且渗入到管间牙本质和管周牙本质,成为产生粘结力的主要束源。
  B.湿粘结原理:树脂能够渗透进入脱矿的牙本质胶原网络中是混合层的形成的关键。脱矿后的胶原纤维网络仅依靠水分支持.在此阶段任何过多的牙本质干燥都可能会导致胶原纤维的塌陷而妨碍混合层的形成。因此建议在涂处理剂之后,保持牙本质在潮湿状态,防止胶原纤维的塌陷。湿粘结技术足指在牙本质粘结过程中,不要将牙本质吹干,而是保持牙本质在潮湿状态涂粘结剂,光同化后完成充填修复。
  ②牙本质粘结剂:一般由多组分构成,包括牙釉质酸蚀剂、牙本质处理剂、底涂剂(预处理剂/底胶/底漆/活化剂、Primer)及粘结树脂。牙釉质酸蚀剂仍采用15%~40%的正磷酸。
  A.牙本质处理剂(表面调节剂,conditioner):多为螯合剂或低浓度的酸性溶液,EDTA(乙二胺四乙酸)是螯合剂的代表,低浓度的酸性溶液一般包括l0%磷酸、l0%抗坏血酸、2.5%硝酸、20%聚丙烯酸及10-3溶液(10%枸橼酸十3%三氯化铁)等。牙本质处理剂是打开牙本质小管开口的最佳溶剂。
  B.底涂剂:是粘结促进剂,引导疏水性的粘结树脂进入脱矿的牙本质层。底涂剂既含有溶于有机溶剂(如丙酮或乙醇)中的亲水单体,也含有疏水单体,亲水单体对胶原纤维结构具有较高的亲和力,可有效地润湿牙本质,疏水单体可与粘结树脂发生共聚。应用底涂剂参与的目的就是使亲水的牙本质表面变成疏水状,利于粘结树脂有效地润湿和渗入脱矿的牙本质胶原纤维网状结构中。
  C.粘结树脂:义称粘结剂,是流动性的树脂.组分与釉质粘结剂相似,主要由疏水单体构成,其作用是稳定混合层,形成树脂突。同化可分为光固化型和化学固化型。
  根据牙本质表面同有的潮湿特点及临床上牙釉质和牙本质不能截然分开的窝洞特点,在20世纪90年代提出“全酸蚀、湿粘结”理论的牙本质粘结剂的主要特征就是用一种酸蚀剂同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀(全酸蚀),其他步骤与第3代牙本质粘结剂相同。
  为减少牙本质粘结剂的操作步骤,在20世纪90年代中后期。更简单的粘结系统有两种形式,一是将底胶和粘结剂结合成一种溶液,酸蚀剂不变,粘结机制仍是全酸蚀湿粘结技术;二是将酸蚀剂与底胶合二为一,粘结树脂不变,即自酸蚀粘结剂。自酸蚀粘结剂蚀刻釉牙本质的不足磷酸,而是含有磷酸基单体的酸性处理液,该处理液酸性柔和(pH多为l.0以上),一方而将玷污层溶解,另-方面酸蚀矿物质。由于无残余酸的存在,不需水冲洗,操作步骤更加简化明确。自酸蚀粘结剂的作用原理不是去除玷污层而是溶解玷污层,溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘结剂的树脂单体混合,共同形成混合层,使玷污层成为混合层的一个组成部分,从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性,明显降低患牙术后敏感症状的发生率。
  3.复合树脂粘结修复术
  (1)适应证
  1)前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞。
  2)前牙和后牙V类洞。
  3)色泽异常和形态异常美容修复。
  4)后牙Ⅰ、Ⅱ类洞的充填修复。
  5)冠修复前的缺损修复。
  (2)复合树脂粘结修复术的基本步骤
  1)粘结修复洞形制备特点:牙体粘结修复洞形,要获得优良效果,应考虑釉质和牙本质两方面,特别是因釉质粘结强度高而充分利用这一特点。
  洞外形依龋坏大小而定,只需去除龋坏组织。周围可疑深窝沟区,在酸蚀刻后可用树脂封闭。
  洞缘釉质壁制备成45°角的短斜面,以加宽釉质酸蚀刻带。承受 力部位,应修整为底平壁直的盒状洞形,以使复合树脂充填体具最佳抗力形,并顺应龋坏情况作出一定固位形,不必过多削磨牙体组织。不承受力的部位,可不形成标准盒状洞形,V类洞釉质壁面积比较大,可以不制洞形。
  前牙切角缺损、牙体的严重缺损,应将牙体缺损区边缘外3~5mm的正常釉质磨除部分,深度为0.5mm,以便扩大酸蚀粘结面积,增加充填体与牙齿的固位,但应尽可能不损伤形邻面接触点区。
  如果洞形需垫底,应只垫衬必须保护的部分,无粘结性的垫底材料不应过多覆盖牙本质,绝对不得覆盖釉质。
  2)色度选择:比色应在修复之前,根据修复牙齿或邻牙的颜色,选用色泽合适的复合树脂材料。注意:比色应在自然光下进行;比色时牙齿保持湿润,因为干燥的牙齿会使牙色变浅;比色时应瞬间比色(一般5秒内),长时间观看牙齿会使术者对颜色的敏锐性降低。
  3)隔湿:粘结修复时,粘结面过湿或外部环境对粘结面的污染会明显降低粘结强度。口腔内环境的湿度明显高于诊室的空气湿度,对粘结有一定的影响;龈沟液和唾液对粘结面的污染危害更大。临床隔离外部环境湿度并能有效防止污染的最佳方法是使用橡皮障,棉卷隔湿
  只能防止唾液的污染。
  4)护髓与垫底:复合树脂为非良导体,护髓与垫底的主要目的是隔绝树脂材料本身的化学刺激。目前,常用的护髓与垫底材料主要有氢氧化钙、聚羧酸水门汀及玻璃离子水门汀等,牙髓治疗后的患牙,可用磷酸锌水门汀垫底。
  护髓与垫底时应注意:不宜使用氧化锌丁香油酚粘固粉及含有酒精、氯仿、乙醚类材料垫底,因此类材料可干扰复合树脂的聚合反应。近代牙本质粘结剂具有很好的亲水性,可完全渗入到脱矿的牙本质胶原纤维网中,产生的混合层密封性较好且对牙髓一牙本质复合体的刺激性
  很小,中深度窝洞可不必用其他材料护髓与垫底。
  5)牙面处理:窝洞的洞壁由釉质和(或)牙本质组成,不同部位的窝洞釉牙本质的构成比例不同,临床上应根据实际情况正确选择粘结剂。
  ①牙釉质粘结剂的使用
  酸蚀:用小棉球或小刷子蘸l5%~40%的正磷酸酸蚀l5~60秒,注意涂布均匀,严格限制酸蚀范围,勿涂到生活牙本质、周围软组织及粘结面以外的牙体组织上,以免造成牙齿术后敏感、术中牙龈出血及健康牙体组织的脱矿。
  冲洗:三用枪高压水冲洗时间为l0~40秒,以去掉酸蚀剂和脱矿物质。临床禁忌采用患者自行漱口的方式冲洗或三用枪冲洗后让患者漱口;用涡轮机的水、气代替三用枪进行冲洗、吹干等不规范操作。
  吹干:吹干时需使用洁净而干燥的气体,气流方向应不时变换,以保证各凹陷部位的干燥。吹于后釉质表面失去)光泽,呈白垩色泽。
  粘结剂的涂布:用小毛刷或小海绵块蘸取粘结树脂,均匀涂布于酸蚀过的牙面,用洁净柔风吹匀,光照20秒。涂布前最好先用成形片将患牙与邻牙隔离,以免发生粘连,但同时注意避免粘结树脂在成形片处堆积。
  ②牙本质粘结剂——全酸蚀牙本质粘结剂的使用
  全酸蚀:用小棉球或小刷子蘸30%以上高浓度的磷酸,首先涂布于牙釉质再涂布于牙本质,对牙本质的酸蚀时间一般应少于l5秒(具体按不同产品的说明书执行),高压水冲洗时间≥酸蚀时间。
  吹干:可用洁净空气由从轻到中的强度、按由洞底的牙本质到洞缘的牙釉质顺序去除牙面的多余水分,也可采用棉球或吸水纸轻蘸的方法,使牙本质表面呈现一个略有光泽的潮湿面,牙釉质相对较干燥但一般无白垩现象。
  涂布底胶:涂布充分后应静置20秒,使底胶的有机溶剂(如丙酮或乙醇)将牙本质中的水分置换出来并引导底胶的亲水单体渗入脱矿的牙本质胶原纤维网状结构中,此时的牙面存在置换出的多余水分,应轻轻吹干。
  涂布粘结树脂:粘结树脂(即粘结剂)应涂布均匀、全面,厚度0.2mm左右,呈薄层反光膜状。
  光固化:根据产品说明书的时间要求光固化。粘结剂应光固化完全,以形成良好混合层。
  ③牙本质粘结剂-自酸蚀粘结剂的使用
  两步骤自酸蚀粘结剂由两组分构成,即牙本质处理剂和粘结树脂。牙本质处理剂是酸蚀剂与底胶的结合物,临床使用时应施压涂布20秒,无须水冲洗,用由弱到中等强度的洁净空气吹干,。粘结树脂的使用同全酸蚀牙本质粘结剂,但光照时间一般为l0秒。一步骤自酸蚀粘结剂同样由两组分构成,但在使用前将两组分混合。施压涂布20秒,吹匀后光照10秒。自酸蚀粘结剂在对釉质的粘结问题上存在争议,有学者认为自酸蚀粘结剂对釉质的粘结不确切,可能存在渗漏,所以建议在大的窝洞修复时先用磷酸酸蚀釉质,然后再常规应用自酸蚀粘结剂。
  6)放置成形片和楔子:前牙一般采用聚酯薄膜成形片,用楔子固定,以免出现悬突。后牙使用不锈钢成形片,用成形片夹固定,楔子应稍用力楔入,使患牙与邻牙分开,以便在取下成形片后靠相邻牙齿的回弹来消除成形片的厚度,恢复接触点。成形片多在酸蚀粘结前放置,以防止酸蚀邻牙或与邻牙粘连。
  7)充填复合树脂和光固化:光固化复合树脂对光敏感,充填复合树脂前应关闭或远离手术灯并遮挡较强的自然光,复合树脂使用后应及时加盖。每次用消毒的器械挖取复合树脂,以免交叉感染。复合树脂充填技术必须分层充填。因为光固化灯发出的可见光一般只能对2~3mm厚的复合树脂充分固化,故洞深超过2㎜时,应分层充填,每层材料厚度不超过2㎜,每层光同化20~40秒;面积大的贴面修复还应分区同化。
  8)光固化灯对复合树脂的照射效果受很多因素的影响:光固化灯的灯泡有工作寿命,诊所应配备光检测仪,每周至少评价一次光固化灯的照射效果。当光固化灯的输出功率高于300mw,/cm2时,表示灯泡功能正常;介于150~300mw/cm2时,应延长光同化时间1倍;低于150mw/cm2时,则需更换灯泡。光固化灯每次使用后应及时清洁消毒,灯头粘有材料将影响光照强度;光源与复合树脂的距离应尽可能接近,一般要求l~3mm,过远会影响材料的固化深度;复合树脂的色度越深,可见光透人的深度越浅,故深色材料应增加固化时间;光波对眼睛有害,黄色至茶色眼镜可有效防护。
  9)修形和抛光:是复合树脂粘结修复术的一个重要环节。修形和抛光的目的是去除修复体表面的低固化层,提高修复体表层的光泽度,以减少菌斑积聚,延长修复体的寿命。复合树脂的修形是使修复体与天然牙混成一体,呈现自然外观并使修复体表面光滑;抛光是使修复体表面呈现光泽,增加美观舒适性。
  修形和抛光一般使用金刚砂钻针、碳刚钻针、砂石钻针和粗颗粒的金刚砂修整盘、修整条;抛光使用颗粒更加细腻的金刚砂抛光盘、抛光条及橡皮杯、橡皮尖等;为使修复体更加光亮,最后可用氧化铝或金刚石抛光糊剂进一步抛光。
  修形和抛光应遵循由粗到细的原则序列进行,各种器械结合使用,使修复体抛光全面,不留死角。每更换车针(盘)时都要磨除一定量树脂,以消除前一个车针(盘)的痕迹,使修复体表面逐渐变得细腻。修形时,车针的运动幅度要大,由树脂磨向牙面,修整至修复体与牙面无明显高低界限为止。钻磨须在冷却水的伴同下进行,及时冲洗掉修复体表面的碎屑,保障修形器械的高效率。修整条一般用于消除邻面悬突。由于修整条磨除效率较高,使用时应慎重。
  4.玻璃离子水门汀粘结修复术
  (1)适应证
  1)Ⅲ、V类洞和未累及咬合面的邻面龋,根面龋和乳牙各类洞的修复。
  2)复合树脂修复术的垫底材料。
  3)患牙因故暂时不能作冠者的暂时充填。
  (2)窝洞预备要点:窝洞预备的基本原则与复合树脂相同。因材料与牙体组织有化学粘结性,固位形的条件可以放宽,一般只需去净腐质,去除无基釉即可。非龋性缺损用球钻磨除缺损处薄层表面。因材料本身脆性较大、强度较低,不主张制备洞缘斜面。对缺损较大的窝洞可制作倒凹等辅助固位力形以增进固位。
  (3)充填修复:隔湿、干燥牙面后,按粉液3:1的比例,用清洁的塑料调刀和玻璃板或涂塑纸调拌玻璃离子水门汀(30秒~l分钟内完成),即刻用充填器将材料一次性填入缺损处,在2分钟内完成外形修整,保持干燥5~6分钟,以达到临床固化。近髓洞(洞底牙本质厚度不足0.5mm)用氢氧化钙护髓,一般无需垫底。另外还可根据材料说明书处理洞壁牙面。
  因材料的完全同化需24小时,且同化时要求隔水和不脱水,故充填后的修复体表面应涂一层隔水剂,如凡士林油、釉质粘结剂等,以防止材料受唾液的影响而增加溶解性,也防止材料在固化反应过程中脱水而产生龟裂。充填体的外形修整在材料凝固后应立即停止。
  (4)修形与抛光:在充填24小时后进行,方法同复合树脂。
  目前有光固化玻璃离子水门汀,充填时先干燥窝洞,涂布粘结荆,光照,再填人调拌好的玻璃离子粘固粉,并雕刻成形、光照,调整咬合关系和磨光。
  (五)深龋的治疗
  深龋的治疗除了依据龋病的治疗原则之外,必须正确认识深龋对牙髓组织可能产生的影响。
  1.深龋对牙本质-牙髓复合体的影响虽然早在釉质龋时,牙髓就开始出现反应,但直到龋损前端到达距牙髓约2mm内的牙本质区,牙髓才出现明显的病理改变,这种因龋病刺激出现的牙本质-牙髓反应,在临床上受到多因素的影响,表现为不同类型、不同程度的保护和破坏
  反应。
  (1)龋病的类型:急性龋的有效修复反应较少,主要是破坏反应,脱矿区较宽,再矿化牙本质的修复性透明区较窄,微生物可以存在于脱矿区,甚至在再矿化的透明区内,有引发牙髓炎的潜在可能性。
  (2)龋病的过程:急性龋持续的过程越长,则牙本质一牙髓复合体的破坏越大。而慢性龋持续的过程越长,则更具充裕的修复时间。龋越深,越近髓,则威胁性越大。龋损在牙本质的外层l/3部分时,急性龋或慢性龋都可能开始产生修复反应。龋损累及牙本质的中1/3层时,急性龋可以确认开始有牙髓反应发生,慢性龋则都可能开始产生修复反应。龋损到牙本质内层l/3时,急性龋有明显的牙髓病变,甚至破坏。慢性龋有修复和轻度破坏性反应。
  (3)机体抵抗力:影响牙本质-牙髓复合体反应的因素,一方面是微生物的种类、数量和毒性致病力;另一方面是机体抵抗力,如牙本质的厚度,即微生物及其代谢产物等引起破坏反应通过的厚度。此外,牙本质的结构和组成、钙化程度、牙本质内氟和其他一些微量元素含量,都会影响到破坏因子,如有机酸在牙本质内的渗透程度,从而影响牙齿的抗龋能力。从牙本质-牙髓复合体反应的个体差异性来看,与患者年龄、患牙的牙龄、髓腔和根管内牙髓组织的细胞和微循环状况关系密切。
  (4)修复性牙本质的形成状况与深龋洞底的牙本质有效厚度有关:有效厚度为龋洞底与牙髓组织之间正常牙本质的厚度。临床上用X线片即可测得。
  牙本质有效厚度在≥2mm时牙髓可以产生完全正常的修复性牙本质。有效厚度在0.8~2㎜牙髓可能产生不完全的修复性牙本质。有效厚度为0.3~0.8㎜,牙髓功能可能受到破坏而没有或极少修复性牙本质。
  2.深龋的临床症状与病理改变的关系 一个患深龋而没有明显牙痛症状的患者,其牙髓组织可能已有大部分蜕变,甚至失去修复能力。另外,仅有一般性牙髓反应的深龋患者,可能诉说明显牙痛。因此,处理深龋时,有明显临床症状者,应作为牙髓可能有病变处理;但若没有明显临床症状,仍应引起充分注意,考虑到牙髓有可能已发生变化,应给予详细的检查和相应的治疗。因此,深龋治疗前应当判明的情况包括深龋的类型、深龋的牙本质无髓复合体反应情况、龋洞内龋坏组织能否去净,最重要的是判断深龋洞底是否与髓胯穿通,牙髓是否暴露以及髓腔虽未穿通牙髓状况是否正常。
  3.深龋治疗方法的选择 对深龋治疗方法的选择,主要考虑患者有无明显的主观症状和洞底软龋是否能够去净。
  (1)患者的症状具有激发痛性质,但程度不严重,刺激去除后,疼痛立即消除,洞底软龋能够彻底去净。这类病例,可以双层垫底,一次完成充填治疗
  (2)患者的主观临床症状较明显,仍为激发痛性质,程度较重,洞底软龋能彻底去净,则可先作安抚疗法,待l~2周复诊后症状消除时,再以双层垫底充填。若症状未能缓解,需再进一步检查,考虑是否须作牙髓治疗。
  (3)患者的主观临床症状不明显,属深龋范围内应有的临床表现.但洞底软龋不能去除净。在急性龋患者,可以用间接盖髓法治疗,待3个月后,经检查牙髓活力正常,并经X线片检查,可用永久充填。若系慢性龋,应继续去除软龋,去净后,如果牙髓暴露,则需进一步作牙髓治疗,如果未穿髓,也可作间接盖髓术。3个月后再经检查,作永久充填。

  七、常用材料的性质及其选择
  (一)牙体修复与材料选择的原则
  正确选择和使用充填材料是牙体修复治疗的关键。用于牙体修复的材料种类很多,有金属材料、复合树脂材料和陶瓷材料等。l临床上根据牙齿的位置、窝洞的位置、材料的性能和患者口腔状况等多因素,选择适当的材料修复牙齿的形态并恢复牙齿的功能。
  1.修复材料的性能要求
  (1)物理和机械性能:修复材料应该有足够的机械强度,包括抗压强度和抗张强度、抗弯强度和抗冲击强度;耐磨;弹性模量大。受力后变形小;热膨胀系数与牙硬组织相近;绝缘性好,不传导温度和电刺激;色泽与牙接近,抛光性好;对X线阻射。
  (2)化学性能:修复材料应该有稳定的化学性能,在口腔内不溶解、不腐蚀、不变色;固化收缩小;对牙硬组织有化学粘结性;修复后在适当时间固化,固化前可塑性好.操作方便。
  (3)生物学性能:修复材料必须有较好的生物相容性,对机体无毒、安全;对牙髓、黏膜和牙龈无刺激。
  此外,还要求必要时易去除、价格便宜等。
  2.修复材料的选择要点
  (1)牙齿的部位:前牙修复材料重点考虑美观,应选与牙颜色一致的牙色材料。后牙首先保证有足够的机械强度和耐磨件,可选用银汞合金和复合树脂。
  (2)窝洞所在的部位和承受的咬合力:后牙咬合面和与邻 面洞承受 力大,可选用银汞合金和混合填料的复合树脂,前牙Ⅳ类洞应选用复合树脂。
  (3)患者的具体情况:根据患者的健康状况、经费和美观要求选用不同材料。龋易感患者,可选择含氟化物的防龋充填材料。
  (4)其他因素:患牙在口腔中保留的时间短,可选用暂时性的充填材料。对颌牙已采用金属修复材料,原则上应选用绝缘的充填材料,以防止不同金属修复体接触时产生的电流刺激牙髓。
  (二)垫底材料
  由于龋坏的形状、深浅不同,制洞去净龋坏组织后,洞底高低不平,与髓腔接近的程度不一,某些充填材料对牙髓有一定的刺激性,因此,要选择适当的垫底材料,垫底后使洞形符合要求,成为能支持修复体和保护牙髓的盒状充填洞形。
  理想的垫底材料应能隔绝金属修复体传导的温度和电流刺激;不刺激牙髓;不影响充填材料的性能;有足够的强度承担咀嚼力;易于操作。但目前尚无一种材料完全符合这些要求,有时需要几种垫底材料联合使用,相互弥补缺点。
  1.磷酸锌粘固粉
  (1)组成:磷酸锌粘固粉由粉和液组成,为一种较硬而对牙髓有一定刺激的粘固粉。
  粉末中的主要成分是氧化锌。为了改进其性能,加有少量的氧化镁、二氧化硅、三氧化二铋等。液体的主要成分是正磷酸。此外,还加入一些铝或锌,这种液体很黏稠。
  (2)性能:①能承受一定的压力,抗压强度为98MPa。在一定限度内,粉末多,调和得稠,强度增高;但粉末过多,强度反而降低,且无黏性;调和过程中有水分渗入,粉末受潮或液体加水过多.都会降低粘固粉的强度。②有一定的黏着性,是物理性粘结;临床上通常用它来粘固嵌体、冠桥。粘固粉硬固后无黏着性。③导热性能很差,也能阻断电流,是一种很好的绝缘物质。④固化后几乎不溶于水,但在酸性环境中则可被溶解。一般唾液微带酸性,因此,在唾液中可被溶解。⑤在调制后初期有轻度的体积膨胀,2~3小时后发生体积收缩,这种收缩可持续数天.收缩程度为0.04%~0.06%。⑥磷酸锌粘固粉内的游离磷酸可对牙髓产生刺激;在调制最初的3分钟内pH为3.5,可刺激牙髓;1小时后pH上升到6.0;48小时后就接近中性。因此,深龋洞不应直接用磷酸锌粘固粉垫底,必须先用氧化锌丁香油粘固粉覆盖洞底。⑦凝固时间一般为3~7分钟。调和时间短,调得浓稠,温度高,均可加快其凝固。反之,调和时间长,调得稀薄,液体水分蒸发而变稠,则凝固时间延长。
  (3)用途:用于暂时充填;深龋窝洞的间接垫底和中龋窝洞的直接垫底;也可用于粘固嵌
  体、桥、冠等。
  2.氧化锌丁香油粘固粉
  (1)组成:由粉和液体两部分组成,为一种软而有安抚作用的粘固粉。粉末中的主要成分是氧化锌(67%~70%)、松香(3%),少量的硬脂酸锌和醋酸锌;液体成分中丁香油占85%左右,橄榄油占l5%左右。单纯氧化锌与丁香油调和而成的糊剂有安抚、镇痛作用,但凝固时间较长,抗压强度低,可作暂封材料,不宜做垫底使用。加人醋酸锌和硬脂酸锌可加速凝结。松香能减少粘固粉的脆性,增强黏着性和抗压强度。橄榄油能增强丁香油的安抚作用和黏着性。
  (2)性能:①呈微碱性,pH为7~8,对牙髓的刺激性极小,有止痛、安抚和轻度的防腐作用,能促进修复性牙本质的形成;黏性较大,与洞壁密合,充填后易去除,抗压强度差(19.6~29.4MPa),溶于唾液,凝固时间为5分钟。②由于粘固粉中的丁香油酚对聚合物有阻聚作用,甚至对已经聚合者,也可有某种程度的解聚作用。因此,不与自凝塑料、树脂类材料、聚羧酸锌粘固粉和玻璃离子粘固粉均不能直接接触。
  (3)用途:氧化锌丁香油粘固粉可作为深龋洞的第一层垫底材料;可用作根管充填剂,也可与牙胶尖、银尖一起合用于根管充填;窝洞的暂封;加入棉花纤维鞣酸材料、花生油调和可用做牙周外科敷料
  3.聚羧酸锌粘固粉 为了改进磷酸锌粘固粉的性能,国外在20世纪60年代中期研制成功聚羧酸锌粘固粉,应用于临床,效果较好。
  (1)组成:聚羧酸锌粘固粉由粉和液两部分组成。粉由经过煅烧的氧化锌和氧化镁的混合物,再经过研磨而成。有的还含有氧化铝,以增强其硬度。液体为聚丙烯酸水溶液,聚丙烯酸在水中的浓度为32%~42%。
  (2)性能:聚羧酸锌粘固粉的抗压强度为53.9~73.5MPa,比磷酸锌粘固粉低。聚羧酸锌粘固粉对牙釉质和牙本质都有较大的黏着力,这种黏着力主要是由于其羧基分子与牙的钙结合之故。聚羧酸锌粘固粉的另一个突出优点是对牙髓的刺激性很小,与氧化锌丁香油粘固粉相似,但不能刺激修复性牙本质的形成。聚羧酸锌粘固粉在唾液中的溶解度大于磷酸锌粘同粉,隔垫性能稍逊于磷酸锌粘固粉和氧化锌丁香油粘固粉,绝缘性能稍差。
  (3)用途:由于聚羧酸锌粘固粉具有一定的抗压强度,而且对牙髓的刺激性小,因此可作为良好的垫底材料
  4.氢氧化钙
  (1)组成:有粉剂型与双糊剂型两种。粉剂型由氢氧化钙粉与蒸馏水、无菌生理盐水或甲基纤维素调制成糊剂应用,结构松散而不易填紧。双糊剂型有两种,一种是甲基纤维素聚合体运载体系,一种是氢氧化钙水门汀。
  (2)性能:氢氧化钙的抗压强度为5.5MPa,与氧化锌丁香油粘固粉相似,对牙髓的刺激性小,可促进修复性牙本质的生成;高钙离子浓度,可促进钙盐的沉积;强碱性,有一定的抗菌、抗炎性能;有良好的隔垫性,但不能隔绝电的传导;溶于唾液,溶解度是垫底材料中最大者
  (3)用途:用作垫底材料,由于氢氧化钙制剂的一些缺点,如强度不足,溶于水,X线阻射不足等,因此,临床常用它作垫底后,需再覆盖其他具有强度的垫底材料。此外,对近髓或有小穿髓孔的深龋洞,但无牙髓炎症状者,可用氢氧化钙间接或直接盖髓。
  (三)充填材料
  理想的充填材料应具备以下性能:①有足够的强度和硬度,能负担咀嚼压力,不易折断、磨损和变形;②为不良导体,不传导温度和电流,以免刺激牙髓;操作方法简便;色泽与牙近似。目前使用的充填材料都只具备上述性能的某些方面,各有优缺点。
  银汞合金作为传统充填材料,具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性,且操作方便、价格低廉、性能稳定,目前仍是后牙的主要充填材料。银汞合金的缺点是颜色与牙齿不匹配,与牙齿无粘结性,需牺牲部分健康牙体组织来获取机械固位。此外,汞生产和使用环节可对环境造成污染。以上缺点限制银汞合金的使用,前牙及部分要求美观的后牙已被牙色材料所取代。
  1.组成 银汞合金是在常温下,汞与银锡合金粉相互作用的汞齐化合物,为最常用的牙体充填材料。合金粉内含各种金属,如银、锡、铜和锌。按适当的比例制成,可以用一种金属的优点补偿其他金属的缺点,使银汞合金具有适当的膨胀,足够的强度和硬度,蠕变小,硬固时间适当等物理性能。
  2.性能①银汞合金在研磨调和好后,表面具有银色光洁面,可以塑造成任何形状,一般在15~20分钟内可塑性比较大,可以雕刻成所需要的各种形状;以后逐渐硬圈,硬固后可磨光。②银汞合金调和后,在其20分钟内体积收缩,这主要是因汞渗入银合金颗粒表面,使银汞合金发生短时间的体积收缩。当Ag-Hg开始结晶,则产生缓慢的体积膨胀;此种膨胀达到一定的限度,未化合的汞逐渐向内渗入,体积又开始一个较长时间的收缩。逐渐结晶,体积又显示出长期而缓慢的膨胀;6~8小时后体积变化近于零24小时后就达稳定状态。③银汞合金完全固化后,抗压强度很大,为245MPa,硬度为布氏50。银汞合金的强度和硬度是随银汞合金的硬固而增加的;充填初期的强度和硬度很小,充填后6~8小时才达到最高硬度的70%~90%,6天后达恒定状态。但银汞合金的边缘强度较小,仅为抗压强度的l/10。所以,窝洞壁不应有洞斜面。④金属受持续的或间歇的外力作用,缓慢地发生形状改变,称为蠕变;它发生在银汞合金固化以后。银汞合金充填后5~6小时内蠕变性最大,24小时后趋于稳定;所以,充填后应嘱患者24小时内不用该牙咀嚼。⑤银汞合金表面的铜或银与口内食物分解出的硫化氢起化学变化,生成硫化物,使充填体表面变成黑色或失去光泽。银汞合金在口腔内由于化学和电化学的作用,其表面或表面下层被腐蚀,使银汞合金强度降低,容易发生破裂。腐蚀的产物可通过裂缝渗入牙本质小管,使牙冠变色。银汞合金硬固后,抛光充填表面,可减少腐蚀和变色。⑥银汞合金呈银灰色,经很好打磨。表面呈镜面状;临床上一般用作后牙充填。⑦银汞合金由金属物质构成,其中银、铜、汞等主要成分都是良好的导热和导电物质,因此,作为深龋的充填材料,使用时应该垫底。⑧银汞合金无粘结性,故需要良好的固位体。抗弯强度和抗冲强度较差,故需要有一定的窝洞,使银汞合金具有一定的厚度来补偿缺点。
  3.影响银汞合金性能的因素。
  (1)汞与合金粉的比例:一般常用的银汞合金,汞与合金粉的重量比是8:5或9:6。汞含量过多或过少,都会影响银汞合金的性能。汞量过多,成球性大,窝洞的点线角处不易充填密合,充填体和洞壁之间产生裂隙;增加蠕变,修复体易变形;降低充填体的边缘强度,抗压强度和硬度均降低,易被折裂;发生过度膨胀。汞量过少,银汞合金硬而脆,抗压强度和硬度均降低;不易充填;产生过度收缩;可塑性减少。
  (2)研磨时间:调制银汞合金时,研磨时间长,可以增加银汞合金的强度;研磨时间过长,银汞合金有较大的收缩;研磨时间过短,则发生过度膨胀。此外,研磨的速度和压力也很重要,速度快,压力大,产热较多,增加银汞合金的收缩;压力小.不能充分化合,可发生不正常的膨胀。
  (3)充填压力:充填压力过大或过小,挤出汞量多或未挤出多余的汞,都会影响银汞合金的性能。此外,银汞合金开始凝固时,不能再对充填体施压,否则会破坏其凝固作用。
  (4)在调制和充填过程中,如有水分渗透入银汞合金,与其中的锌发生化学反应,产生氢气,于3~5天后,开始迟缓膨胀,并可持续数月之久,可引起充填体变形或患牙疼痛。
  4.汞污染的预防 调制比例恰当的银汞合金完全硬固后,无汞蒸气析出,对患者无害。但在调制、充填及对废弃银汞的处理等环节,可能造成汞污染,应严加防护。
  (四)粘结修复材料
  1.复合树脂是在丙烯酸酯基础上发展起来的一种新型修复材料,是目前临床上应用最多的牙色修复材料。它主要是由树脂和无机物填料构成。
  (1)组成:①树脂基质可分为两类,一类以双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油为主要成分,一类以甲基丙烯酸甲酯为主要成分。②无机填料,如玻璃粉、二氧化硅、硝硅酸盐或硼酸盐;其含量为树脂重量的70%~80%,树脂内加入无机填料,可增加树脂的抗压强度和硬度,降低共聚体的膨胀系数和体积收缩。无机填料需经有机硅烷处理,使其容易与树脂化学结合。③引发剂、交联剂、活性稀释剂,加入引发体系,能使共聚体在常温下同化。交联剂的作用使树脂基质间的分子结构相互交联,呈网状,以增加材料的硬度与强度;活性稀释剂可以增加材料的流动性和可塑性,减少黏度,才能容许树脂中加入大量的填料,改进单一树脂的性能。
  (2)性能
  1)固化性能:光同化型复合树脂,操作者有较长的操作时间,受到光照后开始聚合反应,活化由材料的表面开始。每次光固化深度是有限的。如一种材料光照30秒,同化深度为2.5mm;如果增加光照时间1~2分钟,固化深度不会明显增加。但光照时间少于制造商推荐的时间,固化深度会显著减少。复合树脂聚合反应是放热反应,可使材料温度增加,光固化时聚合热在短时间内放出,升温可达到5~15℃。因此在修复体近髓处,应使用氢氧化钙类盖髓剂。另外制造商在设备中加入滤光片以减少设备的光照发热。
  2)聚合收缩:复合树脂由于填料的加入,聚合收缩很小,约为总体积的l.5%~3.0%。复合树脂的聚合收缩可以破坏修复体的边缘封闭,破坏牙齿和修复体界面的粘结。影响修复体总收缩体积的因素为复合树脂的种类、窝洞的尺寸和充填的技术。高填料量的混合填料型复合树脂的聚合收缩最小.小窝洞充填时复合树脂的聚合收缩小,分层充填技术可以使聚合收缩得到有效的补偿。光固化型复合树脂的聚合收缩朝向光源方向。聚合收缩的另一个潜在的危害是对牙体组织产生应力。
  3)机械性能:抗压强度较高,仅次于银汞合金;光固化复合树脂的压缩强度可达260MPa;抗弯强度和抗冲强度略高于银汞合金;复合树脂的硬度随填料量的增加而增加。固化后的超微复合树脂维氏硬度为30~40,高填料量的混合填料型复合树脂则接近l00。耐磨性不高,充填材料磨损过多时,修复体的解剖形态可发生改变。由于基质的磨损,无机填料外露,使充填体表面粗糙。
  4)热胀系数随填料量的增加而减小,但仍大于牙本质的热胀系数。
  5)X线阻射性:混合填料型复合树脂使用钡玻璃而具有适当的X线阻射性。
  6)生物相容性:经正确固化后的复合树脂基本上是生物相容性材料。因其溶解性小,仅能逸出少量未反应的树脂成分。从毒理学角度看,能逸出量太少,不足以引起毒性反应。超微型复合树脂是前牙美容修复的首选材料。混合型复合树脂适用前牙修复,也越来越多地取代银汞合金,被用作后牙直接充填修复。聚合收缩和承受较大应力时磨耗量过大仍是复合树脂的两大缺陷,也是它不能完全取代银汞合金的主要障碍。注意:应用复合树脂作牙体缺损直接修复时,尽量避免修复体位于高应力承受区;而且因为复合树脂尚无主动的防龋能力和耐磨性不高,夜磨牙和龋易感患者不适合选用。
  2.玻璃离子水门汀20世纪70年代中期研制出来的修复材料。
  (1)组成:粉剂主要由二氧化硅、三氧化二铝和氟化钙组成,另有少量的氟化铝、磷酸铝。液体主要由聚丙烯酸衣康酸组成,另外是水和少量酒石酸。
  (2)性质和用途:玻璃离子在某种意义上可以说是聚羧酸锌粘固粉的发展,集硅粘固粉、磷酸锌粘固粉和聚羧酸锌粘固粉的优点于一身,为一种生物相容性好的材料,粘结性强而刺激性小,因含氟而有一定的防龋作用。虽然色泽不如复合树脂,微孔率较高,但在口腔环境中有较好的稳定性。由于可与牙组织羟磷灰石中的钙起螯合作用,所以粘结强度与聚羧酸锌粘固粉相似,可不经酸蚀而获得固位,在牙颈部的修复中优于复合树脂,但韧性较差,不耐磨,因此,不能直接用于类洞的修复。总之,玻璃离子粘固粉是一种既能用于垫底,也能作充填材料。作为充填材料多用于牙颈部洞的修复。也可作乳牙充填材料,对接近替换期的乳牙更为适用。

  八、治疗中的问题及其处理
  (一)意外穿髓
  1.原因
  (1)对患牙髓腔解剖知识掌握不足。
  (2)操作不仔细。
  (3)髓角变异。
  2.处理根据患者的年龄、牙位、穿髓孔的大小选择直接盖髓术或进行根管治疗。
  (二)牙髓性疼痛
  1.原因
  (1)激发痛、冷热痛多为钻磨过程产热或窝洞使用强消毒剂和酸蚀剂刺激致牙髓充血的表现。
  (2)自发痛:原因同上或诊断有误。
  (3)咬合接触痛:用银汞合金充填的患牙,如若对颌牙为异种金属修复体,咬合接触时出现电击样刺痛,脱离接触或反复咬合多次后疼痛消失,应考虑是否与异种金属间产生电流作用有关。
  2.处理 牙髓充血者,应去除充填体,进行安抚治疗,待症状消失后再行充填;由电流作用引起者,去除银汞合金充填体,更换非金属材料充填;如对颌牙修复体不良,则更换对颌牙修复体。患牙出现自发痛,应进行牙髓治疗,但治疗前应排除同侧有无其他牙髓炎的患牙。
  (三)牙周性疼痛
  1.咀嚼痛 在咬合时引起钝痛,不咬物则不痛,与温度变化无关。
  (1)原因:①充填物过高引起患牙早接触,牙周膜的调节失去平衡,引起牙周创伤;②粘结修复时酸蚀液过多,刺激牙颈部牙骨质、牙周膜引起;③消毒药溢出,灼伤牙龈。
  (2)处理:①用咬合纸检查有无复合树脂的高点,或银汞合金充填体上有无亮点;若发现早接触,及时磨除高点,症状可以消除。②颈部用氟化钠糊剂脱敏,用塞治剂保护;轻度疼痛,随时间推移可逐渐消除。③灼伤牙龈,用盐水清洗,或上塞治剂。
  2.持续性自发钝痛 可以定位,与温度无关,咀嚼可以加重疼痛。
  (1)原因:①充填物形成颈部悬突,压迫牙间乳突,易于形成菌斑,产生龈炎,长期可引起牙槽嵴吸收、牙龈萎缩,出现牙周炎症;②食物嵌塞,由于邻面接触区恢复的凸度不够,接触点过松,咀嚼时食物嵌入压迫牙间乳突引起疼痛,长期可引起牙槽骨吸收,出现牙周炎;③邻面接触点恢复过凸,可见于复合树脂修复时,牙间出现楔力,使牙周膜过度牵张,出现疼痛。
  (2)处埋:①已出现有悬突时应及时去除;用细长砂石尖调磨,若不成功.应去除邻面允填物而重新充填。②因接触点过松出现食物嵌塞,只能重新充填,或者酌情作固定修复,以恢复接触点。③邻面过凸引起牙周膜牵张者,应以砂纸条修磨邻面,恢复正常凸度。
  (四)继发龋
  经充填治疗后,在洞边缘或洞内壁,再次出现龋坏。
  1.原因龋坏组织未去净,在洞底或侧壁又继续发展成继发龋。
  (1)制洞不良;制备洞外形时邻近深窝沟或可疑龋未作预防性扩展或作窝沟封闭,而在洞缘产生龋坏;洞缘未放在自洁区而在滞留区,再产生洞缘继发龋;无基釉未去净或制洞时又产生新无基釉,承力后碎裂,出现边缘裂缝,易滞留食屑,产生菌斑,而发展为继发龋。
  (2)材料本身性能不良或材料调制不当,使充填体与洞缘出现微缝,或充填时手法不当使材料产生菲薄边缘,承力后出现断裂,出现边缘缝隙逐渐龋坏。
  (3)操作不当:填充材料未压紧或未与洞缘紧密贴合而出现微缝;垫底不当,粘于洞缘侧壁的垫底材料被唾液溶解而出现缝隙,逐渐龋坏。
  2.处理去除充填物去净继发龋,重新按正规操作完成窝洞修复。
  (五)充填物折裂、松脱
  充填物在口腔内经过一段时间后产生折裂或松脱。
  1.原因
  (1)洞制备因素:①洞深度不够或垫底太厚,致充填体太薄,不能承担咀嚼压力而碎裂;②承担 力区制备不良;邻 面间鸠尾峡过窄过浅、轴髓线角过锐、龈壁倾斜而不能承力;③充填体同位不良,如洞口略大于洞底未成盒状,邻 面洞无鸠尾固位形,无邻面梯形及其他附加同位形。
  (2)材料制备因素:调拌中成分比例不当,银汞合金的汞过多,强度下降,汞过少,材料易碎。粉液比中粉量加大,材料强度减弱,易碎裂。另外,洞内有血、唾液等水分接触材料,使其性能下降,也可断裂。
  (3)填充材料的操作因素:材料未填入洞底倒凹区而无固位形使充填体脱落。
  (4)操作因素引起粘结修复体脱落失败:
  1)牙面末得到彻底清洁,有软垢、菌斑、色素等的存在,妨碍酸蚀液作用于釉质面,也妨碍粘结剂与牙面密合。
  2)酸蚀刻未达到要求。酸蚀刻前未干燥洞,酸蚀刻液被稀释,酸蚀刻时间不够,导致釉质酸蚀刻区在干燥后并未显示出白垩色改变。
  3)牙面未仔细干燥,尚有水分,占据脱矿孔隙,妨碍粘结剂渗入釉柱孔隙内,也影响粘结性能。此项因素对粘结影响大,值得特别重视。
  4)酸蚀刻已达到要求,但酸蚀刻后的牙面又接触了唾液(让患者吐唾液或漱口),迅速形成黏蛋白膜,妨碍树脂突与牙齿组织的结合。
  5)酸蚀刻后釉柱内溶出的钙未能清洗干净,脱矿后的釉柱空隙未充分暴露。
  6)空气吹干时,压缩空气不洁,喷出含水或油的空气,污染酸蚀刻区。
  7)粘结剂涂布过厚,可因收缩过量而内应力增大,出现缝隙而导致失败。
  8)树脂未硬固前移动粘结修复体,破坏粘结界面形成。
  2.处理 去除充填物修整洞形,重新按照正规操作完成窝洞的修复。去净粘结修复体、重新按照正规操作要求完成牙体的粘结修复。
  (六)牙体折裂
  1.原因①牙体缺损较大,出现脆弱牙尖,制洞未处理或修复时未能降低 力。②洞制
  备时,外形转变处太尖锐,或洞底线角太锐,引起应力集中;修复后牙尖太陡,侧向运动受力过大或有咬合高点。③死髓牙,牙体硬组织较脆。出现前两种情况更易折裂。
  2.处理①部分折裂可以考虑去除部分充填物后,重新充填,用附加固位或用粘结修复;②根据情况,考虑改用固定修复;③完全裂至髓室