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口腔助理医师考试之口腔内科 章 牙体牙髓(3)牙急性损伤

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第三单元 牙急性损伤

一、牙震荡
  (一)定义
  牙外伤时,牙周膜的轻度损伤称为牙震荡,又称为牙挫伤或称外伤性根周膜炎。牙震荡还可由较轻外力,如在进食时骤然咀嚼硬物所致。
  (二)临床表现
  1.患牙牙齿轻微酸痛感,可有对冷刺激一过性敏感症状。
  2.牙冠完整,通常不伴牙体组织的缺损。
  3.轻微松动或不松动,无移位。垂直向或水平向叩痛(±)~(+)。龈缘还可有少量出血。表明有牙周膜损伤。
  4.温度测验可为一过性敏感症状,若做牙髓活力测试,从略敏感到无反应不一。
  5.X线片表现正常或根尖牙周膜增宽。
  (三)诊断
  根据外伤史和临床表现可以作出诊断。因为任何类型的牙外伤,牙髓均受不同程度的损伤,因此即刻就诊时的牙髓状况的检查不一定能作出诊断,但应记录检查结果,以便观察外伤后牙髓的修复和变化。
  (四)治疗
  1.1~2周内应使患牙休息。必要时降低咬合以减轻患牙的咬合力负担。
  2.受伤后l、3、6、12个月应进行定期复查。观察l年后,若牙冠不变色,牙髓活力测试正常,可不进行处理;若有牙髓坏死迹象时,应进一步作根管治疗术。必须记住,在年轻恒牙,其活力可在受伤l年后才丧失。

  二、牙折
  (一)定义
  外力直接撞击,造成牙冠或牙根的折断称为牙折。牙折也可因咀嚼时咬到砂石、碎骨等硬物而偶有发生。
  (二)类型、临床表现和诊断
  按牙齿的解剖部位可分为冠折、根折和冠根联合折三型。
  1.冠折 又可分为横折和斜折;后牙冠折可分为斜折和纵折。就其损伤与牙髓的关系而言,牙折又可分为嚣髓和未露髓两大类。
  (1)冠折未露髓:仅限于冠部釉质或釉质和牙本质折断,多见于上中切牙近中切角或切缘水平折断,偶见折断面涉及大部分唇面或舌面。牙本质折断者可出现牙齿敏感症状,有时可见近髓处透红、敏感。
  (2)冠折露髓:折断面上有微小或明显露髓孔,探诊和冷热刺激时敏感。如未及时处理,露髓处可出现增生的牙髓组织或发生牙髓炎。
  2.根折
  (1)多发生在成年人。
  (2)根折的部位不同,表现的松动度和叩痛不同:根折发生在根尖1/3处,无或轻度叩痛,有轻度松动或不松动;如果中1/3或近龈1/3根折。则叩痛明显,叩诊浊音,Ⅱ~Ⅲ度
  松动。
  (3)患牙做正中或前伸咬合时,用手指放在唇侧龈可扪及异常的松动度。有时可见患牙轻微变长。冠侧断端移位可有龈沟出血,根部黏膜触痛。
  (4)牙髓活力测定结果不一。一些患牙就诊时,牙髓活力测试无反应,但6~8周后可出现反应。据推测,无活力反应是牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引起的“休克”所致;随其“休克”的逐渐恢复而再出现活力反应。
  根折恒牙的牙髓坏死率为20%~24%,而无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为38%~59%。根折后是否发生牙髓坏死,主要取决于所受创伤的严重程度,断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。
  (5)X线片表现牙根不同部位有X线透射的折断线。如果颊舌面折断部位不在同一水平面上(斜行根折)或根部不止一处折断时。X线片上可显示不止一条折断线。
  X线片表现是诊断根折的依据。根折后近期X线检查折断线显示不清时,应换不同角度投照,或待2周后再拍X线片,可清楚显示折断线。
  3.冠根折 折断线累及牙冠和根部,以斜行冠根折多见,均与口腔相通,牙髓往往暴露。患牙断片动度大。触痛明显。占牙外伤总数的一小部分。
  (三)治疗
  1.冠折
  (1)缺损少,牙本质未暴露的冠折,可将锐缘磨光。
  (2)牙本质已暴露,并有轻度敏感者,可行脱敏治疗。敏感较重者,用临时塑料冠.内衬氧化锌丁香油糊剂粘固,待有足够修复性牙本质形成后(6~8周),再用复合树脂修复牙冠形态;此时,需用氧氧化钙制剂垫底,以免对牙髓产生刺激。
  (3)牙髓已暴露的前牙,对牙根发育完成者应用牙髓摘除术;对年轻恒牙应根据牙髓暴露多少和污染程度作活髓切断术,以利于牙根的继续发育。
  (4)凡牙髓活力正常的患牙。应在治疗后l、3、6个月及以后几年中,每年复查1次,以判明牙髓的活力状况。
  (5)牙冠的缺损,可用复合树脂修复或用人工冠修复。牙齿的永久性修复都应在受伤后6~8周进行。
  2.根折
  (1)测定并记录牙髓活动情况。活力尚存的患牙应定期复查。若日后发生牙髓坏死,再做根管治疗。
  (2)根尖l/3处根折的患牙,如牙髓状况良好,可调 后观察。
  (3)其余部位的根折,如未与龈沟相通者立即复位,尽早用夹板固定,以防活动,促进其自然愈合。一般固定3个月。以后每隔6个月复查一次,共2~3次。
  (4)折断线与口腔相通者,一般应拔除。如残留断根有一定长度,可摘除断端冠髓,做根管治疗,然后做龈切除术或冠延长术,或用正畸方法牵引牙根,再以桩冠修复。
  (5)根折的愈合:根折的愈合有四种情况:
  1)硬组织愈合:患牙无不适,临床检查无叩痛,不松动,牙龈正常,功能良好。牙髓活力正常或略迟钝或根管治疗后X线片示原折断线消失。这种情况是牙根折的理想愈合。修复的硬组织近髓端有牙本质和(或)骨样牙本质,近牙周膜端为牙骨质。
  2)结缔组织愈合:临床表现同上,但X线片上原折断线仍清晰可见。临床该类愈合并不少见,常在复位、固定不当时出现。
  3)骨和结缔组织愈合:临床表现同上,X线片见断片分离,有骨组织长人,断裂处围绕两断端的是正常的牙周组织。根折发生于牙槽突生长发育完成之前,即成年之前的病例可出现
  该类型愈合。
  4)折断线感染不能愈合:牙齿松动,有叩痛,牙髓坏死,牙龈有瘘管,可并发急、慢性根尖周炎。X线片见折断线增宽,周围牙槽骨出现X线透射区。发生该种情况,则应该做折断根尖摘除手术;如有出现牙周袋则拔除。
  3.冠根折 可作牙髓治疗的后牙冠根折,又具备桩核冠修复适应证者均应尽可能保留。

  三、牙脱位
  (一)定义
  牙齿受外力作用而偏离,以致部分或全部脱离牙槽窝者,称为牙脱位。碰撞是引起牙脱位的最常见原因。在个别情况下,由于器械使用不当,拔牙时亦可发生邻牙脱位。
  (二)类型
  脱位可分为部分脱位和完全脱位。根据外力方向,部分脱位又可分为:
  脱出性脱位:牙齿脱出;
  嵌入性脱位:牙齿向根尖方向嵌入;
  侧向性脱位:牙齿向唇(舌)向移位。
  (三)临床表现和诊断
  1.牙齿部分脱位常有疼痛、松动和移位表现。
  (1)脱出性脱位和侧向性脱位:因患牙伸长而出现咬合障碍。X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。
  (2)嵌入性脱位:牙齿向深部嵌入,临床牙冠变短,其咬合面或切缘低于正常牙。X线片示牙根尖与牙槽窝无明显间隙,根尖周膜间隙消失。
  2.牙齿完全脱位者,则可见牙齿完全离体或仅有少许软组织相连,牙槽窝内空虚。
  3.牙齿脱位不论部分还是完全性者,均常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。牙齿脱位后,可以发生各种并发症。
  (1)牙髓坏死:其发生率占牙脱位的52%,占嵌入性脱位的96%。
  (2)牙髓腔变窄或消失:发生率占牙脱位的20%~25%。牙髓腔内钙化组织加速形成,是轻度牙脱位的反应;严重的牙脱位常导致牙髓坏死。
  (3)牙根外吸收:有人认为坏死牙髓的存在能促使牙根的外吸收。牙根吸收最早在受伤2个月后发生,此外,约有2%的病例并发牙内吸收。
  (4)边缘性牙槽突吸收:嵌入性和脱出性脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。
  (四)治疗
  保存患牙是治疗牙脱位的原则。
  1.部分脱位牙 应在局麻下复位,再结扎固定4周。术后3、6和12个月进行复查;若发现牙髓已坏死,应及时作根管治疗术。
  2.嵌入性的脱位牙 在复位后2周应作根管治疗术,对嵌入性脱位的年轻恒牙,不可强行挣出复位,以免造成更大的创伤,诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。因此,对症处理,继续观察,任其自然萌出是最可取的处理方法,一般在半年内患牙能萌出到原来的位置。
  3.完全脱位牙 在0.5小时内进行再植,90%患牙的牙根可免于吸收。如牙齿已落地污染,应就地用生理盐水或自来水冲洗牙齿,然后放人原位。如果不能即刻复位,可将患牙置于患者的舌下或口腔前庭处,也可放在盛有生奶、生理盐水或自来水的杯子内,切忌干藏,并尽快到医院就诊。如果脱位时间在2小时以后再就诊者,牙髓和牙周膜内细胞已坏死,不可能期望牙周膜重建,因而只能在体外完成根管治疗术,并经根面和牙槽窝刮治后,将患牙植入围定。
  年轻恒牙完全脱位,若就诊迅速或自行复位及时者,牙髓常能继续生存,不要贸然拔髓,一般疗效是良好的。当然,若就诊不及时或拖延复位时间,则只能在体外完成根管治疗术,搔刮根面和牙槽窝后再植,预后是欠佳的。