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口腔助理医师考试之口腔内科 第三章 口腔粘膜病(2)口腔黏膜溃疡性疾病

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第二单元 口腔黏膜溃疡性疾病

第一节 复发性口腔溃疡

  复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer,ROU)又称为复发性阿弗他溃疡或复发性口疮,患病率居口腔黏膜病之首,各国的流行病学调查显示,大约每5个人中就有1个人至少发过一次溃疡,且不论男女、任何年龄、任何人种均可发生。本病具有周期性、复发性和自限性的特征。
  (一)病因
  复发性口疮的病因目前尚不清楚,与该病有关的因素如下:
  1.免疫因素 细胞免疫异常,近年对RAU的病因研究多集中在免疫学方面,其中又以细胞免疫为主。患者存在细胞免疫功能的下降和T淋巴细胞亚群失衡。大量对RAU患者T淋巴细胞亚群的分析、功能测定和淋巴因子研究显不出细胞免疫异常现象,提示T淋巴细胞在RAu的发病中起重要作用。
  RAU患者的免疫球蛋白lgG、IgA、IgM多数属正常范围。补体成分C3、C4均属正常,血清蛋白电泳结果显示γ球蛋白不足。27%~40%的RAU患者外周血中出现循环免疫复合物(CIC)。抗体依赖性杀伤细胞在RAU早期阶段活性即有增加。有学者曾用免疫荧光法研究显示RAU切片标本的棘细胞胞质中可能存在自身抗体。有人应用直接免疫荧光法对RAU标本切片进行免疫球蛋白和补体测定,发现有45%的基底膜荧光效应。采用间接免疫荧光抗体测定,有66%的患者的血循环中存在抗口腔黏膜抗体。但作为自身免疫性疾病普遍存在的抗核抗体却未能在RAU患者的血清中找到。
  2.遗传因素对RAU的单基因遗传、多基因遗传、遗传标记物和遗传物质的研究表明,RAU的发病有遗传倾向。
  单基因遗传常常采用家族系谱分析法作为遗传病的重要诊断依据。有人对6个家族四代人中318人的患病情况进行分析,发现RAU的发病第一代为23.3%,第二代为39.9%,第三代为40%,第四代为39.4%,虽然有明显的遗传倾向,但没有找到性连锁遗传等单基因遗传的证据。
  对RAU患者血液中的HLA基因产物——HLA抗原的研究表明,患者携带HLA-A2、B12、B5、AW29、DR4的频率明显高于正常人。利用HLA-A、B、C和抗HLA-DR的单克隆抗体对RAU局部病损组织的上皮细胞进行HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原的研究,结果发现溃疡前期HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原只存在于基底细胞层,溃疡期大量出现于整个上皮层,愈合后HLA重新大量减少,其规律与T淋巴细胞亚群CD8+Tc的变化完全吻合,说明CD8+Tc对上皮的破坏与遗传标记物HLA基因产生的调控有极其密切的关系。
  遗传物质以染色体为载体,微核是染色体断片在细胞分裂过程中形成的一种核外遗传物质。微核出现率反映染色体脆性大小。研究发现RAU患者微核率较正常人高,且与溃疡数目有一定关系,外周血淋巴细胞姐妹染色单体交换率(SCE)也有增多现象。患者的染色体结构畸变率、分布及类型在亲子两代均与健康人有明显不同,说明染色体不稳定性结构和DNA修复缺损可能是遗传获得方式,对RAU发病有影响。
  3.系统性疾病因素 临床实践经验和流行病学调查均发现RAU与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝胆疾病及由寄生虫引起的各种消化道疾病或功能紊乱密切相关。研究指出消化道功能紊乱约占RAU发病诱因的30%。有人随机对121名RAU患者进行临床表现和胃镜检查,有70名确诊患有消化系统疾病。另有一些报道RAU患者食管、胃和十二指肠存在与RAU相似的浅表性小溃疡。还有报道糖尿病、月经紊乱与RAU有关。
  4.感染因素 有人从溃疡表面培养出L型链球菌,用分子生物学技术检出幽门螺杆菌且抗菌治疗效果较好,还有人对283例RAU患者行结核菌素试验,结果73.5%阳性,67.3%抗结核抗体阳性,提供了感染的证据。另外,有人从病损中分离出腺病毒,从患者循环免疫复合物中发现单纯疱疹病毒(HSV)的DNA或从口腔脱落上皮细胞中检测出人类巨细胞病毒(HCMV)的DNA也有研究报道发现,在急性期RAU患者的外周血单核细胞中,人类疱疹病毒6(HHV-6)、人类疱疹病毒7(HHV-7)、人类乳头状病毒(EBV)等病毒的DNA片段阳性率显著高于正常人;然而大部分对病毒进行培养的研究都没能从RAU病损区直接分离到上述研究提及HSV、HHV、EBV、HCMV等病毒;而且有人认为,由于腺病毒在体内广泛分布,即使在RAU病损中检测出阳性结果其临床意义也不大。因此尽管在RAU患者的病损部位发现一些感染证据,但大多数学者认为,这些感染证据是病因还是继发现象值得进一步探讨,感染是否作为RAU的发病因素或RAU是否属于感染性疾病目前仍有争议。
  5.环境因素 随着“生物心理-社会”医学模式的转化,对RAU患者的心理环境、生活工作环境和社会环境等的研究引起重视。如人格问卷调查结果表明,RAU患者的A型行为类型得分高于正常人,回顾发病1年内多数人有明显的重要生活事件存在,说明RAU与紧张刺激的心理反应密切相关。有人发现学生的RAU复发率在考试前明显上升;经常更换工作岗位的人在工作环境变化时期容易复发RAU。
  6.维生素和微量元素 研究表明,维生素B1、B2、B6、B12及叶酸等摄入不足,或血清中缺锌、缺铁、高铜等均与RAU发生有一定的相关性。
  7.对RAU患者的甲皱、舌尖、唇黏膜等部位的微循环观察发现,患者毛细血管静脉端曲张、丛数减少、管袢形态异常、部分毛细血管闭塞、血流速度减慢、血流量减少。血液流变学显示血粘度增高、红细胞沉降率降低、红细胞比容百分比增高等变化。运用中医辨证分型结合微循环检测发现患者有气虚型、血瘀型、血热型等不同的改变,均属微循环障碍范畴。分别运用补气、活血、清热等不同中药后,症状随微循环状况好转而减轻,证实微循环障碍与RAU发病有关。
  (二)临床表现
  RAU一般表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡,具有“黄、红、凹、痛”的临床特征(即病损面覆盖黄色假膜,周边有充血红晕带,中央凹陷,灼痛明显)和长短不一的“发作期(前驱期-溃疡期)-愈合期-间歇期”周期规律,并且有不治而愈的向限性。按Lehner分类,临床主要表现为三种类型:轻型口疮、重型口疮及口炎型口疮。
  1.轻型口疮 又称轻型复发性阿弗他溃疡,约占RAU患者的80%,患者初发时多数为此型。
  溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜,附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。RAU初起为局灶性黏膜充血水肿,呈粟粒状红点,灼痛明显,继而形成浅表溃疡,圆形或椭圆形,直径<5mm。约5天溃疡开始愈合,此时溃疡面有肉芽组织形成、创面缩小、红肿消退、疼痛减轻。约7~10天溃疡愈合,不留瘢痕。轻型复发性阿弗他溃疡一般为3~5个,散在分布。溃疡复发的间歇期从半月至数月不等,有的患者会出现此起彼伏、迁延不断的情况。有些患者有较规则的发病周期如月经前后,有的患者常在劳累之后发病。一般无明显全身症状与体征。
  2.重型阿弗他溃疡 亦称复发性坏死性黏膜腺周嗣炎简称腺周口疮。溃疡大而深,愈合后可形成瘢痕或组织缺损,故也称复发性瘢痕性口疮,约占8%。
  腺周口疮溃疡大而深,似“弹坑”,可深达黏膜下层腺体及腺周组织,直径可大于1cm周围组织红肿微隆起,基底微硬,表面有灰黄色假膜或灰向色坏死组织溃疡期持续时闯较长,可达1~2个月或更长。通常是1~2个溃疡,但在愈合过程中又可出现1个或数个小溃疡。疼痛剧烈,愈合后呵留瘢痕。初始好发于口角,其后有向口腔后部移行的发病趋势,发生于舌腭弓、软硬腭交界处等口腔后部时可造成组织缺损,影响言语及吞咽。常伴低热乏力等全身不适症状和腺周口疮病损局部区域的淋巴结肿痛。溃疡也可在先前愈合处再次复发,造成更大的瘢痕和组织缺损。
  3.口炎型口疮 亦称疱疹样复发性阿弗他溃疡,约占RAU患者的10%。口炎型口疮多发于成年女性,好发部位及病程与轻型相似。但溃疡直径较小,约2mm,溃疡数日多可达十几个或几十个,散在分布,似“满天星”。相邻的溃疡可融合成片,黏膜充血发红,疼痛最重,唾液分泌增加。可伴有头痛、低热等全身不适、病损局部的淋巴结肿痛等症状。
  (三)诊断及鉴别诊断
  根据病史和临床体征即可诊断。具有周期性反复发作史,且病程有局限性。口疮在临床上多见,最常见的是轻型,溃疡为圆形或椭圆形,数目一般较少亦较表浅,故不留瘢痕,若有感染则溃疡扩大且加深,但这种情况少见。重型往往有轻型的病史,多为1~2个大而深的溃疡或同时有1~2个较小的溃疡。病程长,疗效差。疱疹样口疮,溃疡小而数目多,散在分布呈口炎形式。周围黏膜充姐,这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种类型,不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同,其发展过程亦不尽相同,故需对该病有较全面的分析。
  1.白塞病(Behcet’s disease)又称口、眼、生殖器三联征
  本病临床表现为反复发作有自限性的口腔溃疡,
  眼可有虹膜睫状体炎、前房积脓、脉络膜炎、结膜炎、角膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩等病变,服病由于反复发作,可造成视力逐步减退,甚至失明;
  生殖器病损,男女生殖器官黏膜均可出现溃疡,但一般间歇期较口腔溃疡大,也有同时出现肛门直肠损害的情况;
  皮肤损害较常见表现为结节性红斑、毛囊炎及针刺反应阳性;
  白塞病还司伴有关节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害,所以在诊断治疗复发性口腔溃疡的时候一定要间清病史及时发现白塞病患者,并建议患者到相关科室治疗。
  2.创伤性溃疡 溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合,周围有炎症性增生反应,黏膜发白。除去创伤因子后,损害可逐渐好转。
  3.恶性肿瘤溃疡 深大,表现为边缘隆起的火山口状溃疡病变进展迅速,基底有硬结扪诊为不可移动硬块。周围有浸润相应的淋巴结坚硬、粘连。
  4.结核性溃疡 为口腔中最常见的继发性结核损害。可发生于口腔黏膜任何部位,但常见于舌部,为慢性持久性溃疡。通常溃疡边界清楚或呈线形,表现为浅表、微凹而平坦的溃疡,其底覆有少许脓性渗出物,除去渗出物后,可见暗红色的桑椹样肉芽肿。、溃疡边缘微隆,呈鼠啮状,并向中央卷曲,形成潜掘状边缘。溃疡基底的质地可能与周同正常黏膜组织近似。仔细观察溃疡表面,有时在边缘处,可看到黄褐色粟粒状小结节。小结节破溃后成为暗红色的桑椹样肉芽肿,溃疡随之扩大。由于小结节在溃疡边缘发生没有固定位置,所以结核性溃疡的外形通常也不规则。患者早期即有疼痛,疼痛程度不等,以舌部溃疡较为明显。
  5.疱疹性口炎 多发生在儿童,黏膜上有较大面积的充血区。其上溃疡数目多且较小,有的仅针尖大,融合时溃疡增大呈多环状,患者疼痛难忍,唾液增多。
  (四)治疗
  由于复发性阿弗他溃疡病因尚不清楚,因此治疗方法虽然很多,但是没有特效治疗方法,但首先耍保持口内清洁,病情严重时给以全身性药物,特别是免疫功能异常者。对于可能存在的有关因素应积极治疗。注意口内黏膜免受硬物的摩擦,少吃过硬食品,并应避免咬伤。治疗可分为局部和全身治疗,临床上经过局部和全身治疗可以缩短其发作期和延长间隔周期。
  1.局部治疗 主要是消炎、止痛、促溃疡愈合。可选用0.1%~0.2%葡萄糖酸氯己定溶液、0.5%聚维酮碘溶液、0.1%依沙吖啶溶液、0.2%西吡氯铵含漱液或复方硼酸溶液漱口。溶菌酶片20mg、西地碘0.5mg含化,每日3~4次。
  止痛可选用复方甘菊利多卡因于溃疡局部涂布;促溃疡愈合可局部外用重组人表皮生长因子。
  深大的腺周口疮经久不愈,可用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液0.5~1ml,加入2%普鲁皋因0.3~0.5ml在溃疡基底部注射,每周1次。
  2.全身治疗 对于复发频繁且病情较重者或长期不愈的溃疡,可考虑全身治疗以减少复发并促进愈合,尤其是针对病因的治疗,如在细胞免疫功能低F者,以免疫增加剂治疗,往往能提高疗效。临床上常选用转移因子、左旋眯唑以提高患者的免疫功能。口腔溃疡反复发作的可选用左旋咪唑25~50mg,每天3次,连服2~3天,停4天,1~2个月为一疗程。转移因子口服液10ml,口服,每日1~2次,10次为一疗程。转移因子胶囊3mg,每天2次。腺周口疮可选用沙利度胺,成人剂量为1OOmg,每天2次,口服,1周以后50mg/d,连续用药1~2个月。主要不良反应为致畸,孕妇禁用。长期应用会引起周围神经炎,总剂量应控制在40~50g
  3.中医中药 首先应辨证虚实;虚证中阴虚火旺者用地黄汤加减;脾肾阳虚者用参术肾气丸加减;实证者可用成药口炎清冲剂;虚实夹杂型可用甘露饮加味。

第二节 创伤性溃疡


  创伤性溃疡(traumatic ulceration)是由于长期慢性机械刺激或压迫而产生的口腔软组织损害。特点是慢性、深大的溃疡,周围有炎症增生反应,黏膜水肿明显。
  (一)病因
  口内持久的机械刺激,如残冠、残根、不良修复体、锐利的牙齿边缘等。
  (二)临床表现
  残根、残冠的尖锐边缘,不良修复体、尖锐牙尖等可使相对应的黏膜形成溃疡或糜烂面,开始时可能仅有轻微疼痛或肿胀,时间久后,周围有炎症性增生反应,黏膜发白。溃疡的大小、部位、深浅不一,但与刺激物相适应,病情的严重程度与刺激物存在时间、患者的身体状况有关。继发感染则疼痛加重,区域性淋巴结肿大、压痛,并出现功能障碍。修复体的尖锐边缘或过长的基板,压迫前庭沟黏膜形成溃疡。常见义齿的边缘处不但有溃疡而且可见有组织增生,此称为褥疮性溃疡。
  在婴儿上腭翼钩处双侧黏膜,有时因用过硬的橡皮奶头人工喂养,经常在该处摩擦,容易发生溃疡,称Bednar溃疡。若有乳切牙萌出后切缘较锐,吸奶时间长,舌系带、舌腹与牙切嵴摩擦也会发生溃疡,初起时仅局部充血,继之出现小溃疡,不断刺激的结果不但溃疡扩大,疼痛加重甚至可见组织增生,称Riga-Fede溃疡。
  (三)诊断及鉴别诊断
  物理性损伤是比较容易诊断的,因为无论是急性或慢性,均可从患者的主诉及病损的局部找到相对应的刺激物,但需与口腔癌、腺周口疮、结核性溃疡鉴别。舌缘上的增生物,尤其具有溃疡者,首先应想到癌肿的可能。而由残根、残冠刺激引起的创伤性溃疡,临床上很像癌肿。除从病史、检查诸方面鉴别外,最主要的是首先去除局部因素而不是活检,在局部若能找到相对部位的刺激物则应去除之,即使病损严重,去除刺激物后也能迅速好转。若去除后仍不愈合,则应及时活检以明确诊断。
  (四)治疗
  首先应去除局部刺激因素,如拔除残根,修改或拆除不合适的修复体,磨改锐利的牙尖或切嵴。磨钝乳切牙嵴,溃疡未愈合时可用汤匙喂养。更换橡皮奶嘴。
  用消炎止痛药防止感染和止痛:1%甲紫、2.5%金霉素甘油,各种抗生素药膜等局部涂或贴敷。含漱剂:达克罗宁液、普鲁卡因液。中药粉外敷:养阴生肌散、锡类散等。
  (五)预防
  避免不良理化因素的刺激,养成良好进食习惯。定期检查口腔牙颌状况,避免残根或不良修复体的刺激。