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口腔助理医师考试辅导之口腔临床 章 牙痛

分类:执业医师 | 更新时间:2016-07-08 | 来源:转载

第一章 牙痛

牙痛是口腔科临床最常出现的症状,常是口腔科患者就诊的主要原因。多种牙病和一些非牙源性疾病均可引起牙痛。有些牙痛程度十分剧烈,有的牙痛患者不能清楚指明痛牙部位,给确诊牙痛原因及确定患牙带来一定困难,故鉴别诊断尤显重要。对多种有牙痛症状的常见疾病可从两方面进行鉴别。

  一、病史要点
  1.现病史 须问清以下情况:
  (1)疼痛的性质。
  (2)疼痛出现的时间和持续时间。
  (3)疼痛部位的确定及放散的范围。
  (4)疼痛的激惹因素。
  (5)患者疼痛史与治疗的关系。
  2.既往病史 可疑患牙的治疗、修复、咬硬物、牙外伤、食物嵌塞、夜磨牙、牙正畸、牙外科正畸或拔牙史;有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。
  3.全身情况 是否做过头颈部放疗,有无白血病、冠心病、高血压、雷诺病、神经官能症、癔病等。是否是月经期、产褥期、更年期等。

  二、检查要点
  1.视诊:口腔内患者所述疼痛侧上、下颌牙齿的牙体疾病(龋、发育异常、外伤牙折、磨损、楔状缺损、牙隐裂等)、充填体和修复体、阻生牙、拔牙创、牙龈乳头红肿、牙龈红肿和脓肿、龈颊沟及面部有无肿胀、开口是否受限等。
  2.探诊:牙体疾病探诊、牙周袋探诊。
  3.叩诊:垂直及侧方叩诊。
  4.咬诊:正中及侧方咬合检查。
  5.松动度检查。
  6.扪诊:可疑患牙、根尖部、颌面肿胀部位的质地和范围,颌下淋巴结扪诊。
  7.温度测试:冷和(或)热测验。
  8.牙髓电活力测验有无异常。
  9.X线检查:充填体与髓腔的距离,充填体与洞壁间是否存在密度降低区;有无邻面龋、髓石、牙内吸收、牙外吸收、牙根纵裂、根折;根分歧及根尖周有无病变,牙槽嵴顶及根周骨硬板有无破坏;有无阻生齿及埋伏牙压迫牙根,上颌窦及颌骨内有无肿物,颞下颌关节X线片有无异常变化。
  10.其他:必要时,请有关科室会诊,以除外心脏、血液、精神等全身性疾病。

  三、鉴别诊断
  多种常见疾病引起的牙痛症状的鉴别诊断见表1。

表1 引起牙痛症状常见疾病的鉴别诊断要点

  病 种

  病史及牙痛特点

   口腔检查所见特点

  全身情况

 1.中龋
  

  遇甜、酸刺激物牙痛,刺激除去后疼痛立即消失。

  深达牙本质浅层的龋损
  

  无特殊
  

 2.深龋

  遇冷、热刺激物牙痛,刺激除去后痛立即消失;有时食物嵌入洞内痛,刺激除去后痛立即消失。无自发痛

  深达牙本质深层的龋损,牙髓温度测验正常;冷、热刺激入洞引起痛刺激除去后痛立即消失

  无特殊

 3.牙本质过敏
  

  遇机械和冷刺激牙酸软痛,刺激除去后痛立即消失。无自发痛

  可见暴露了牙本质的中度磨损、楔状缺损、酸蚀症或外伤等牙体损伤;探划时有明显的酸、软疼痛,刺激除去后痛立即消失;叩痛(一),牙髓温度测验正常

  个别患者神经官能症或在月经期、产褥期等

 4.牙外伤

  近期牙外伤史,患牙咬合痛或有伸长感;牙冠折断处触痛

  见牙冠不同部位折断,Ⅰ~Ⅱ松动度,牙本质暴露或有露髓孔,鲜红触痛;根折或牙脱位患者叩痛(+~++),I~Ⅱ松动度,X线片牙根不同部位有折断线。

  无特殊

 5.可复性牙髓炎

  无自发痛;遇冷、热刺激牙痛,反应迅速,以冷刺激为著;刺激除去后痛短暂持续;盖髓治疗有效

  达牙本质深层的龋损、非龋病损或充填体,叩痛(一)。
  

  无特殊

 6.急性牙髓炎(慢性牙髓炎急性发作)
  

  自发性、阵发性痛、牙疼不能定位,且向一定部位放散、温度刺激引起疼或使疼加重,夜间比白天疼重。

  深龋洞(或充填体)、深牙周袋或非龋性牙体疾病。患牙冷、热测验引起剧烈疼痛,刺激除去后疼痛持续较长时间;化脓性牙髓炎热测验疼痛剧烈,冷缓解疼痛;叩痛(一)或(士)。

  无特殊
  

 7.慢性牙髓炎
  

  自觉长时间遇冷、热刺激痛,进食痛或定时的自发钝痛,可呈放散性;多数可定位。可有自发性牙痛史

  可查到深龋(或充填体)、非龋性牙体疾病或有深牙周袋,叩痛(±~+),温度测验可敏感、迟钝,或热测引起迟缓痛、

  无特殊

 8.急性根尖周炎(浆液性)

  自发、持续性疼,牙有伸长感,咬合痛;但初起时咬紧牙却感觉舒适,以后则不敢咬合;能指明患牙。有自发痛史或不完善牙髓治疗史

  可查到深龋洞或非龋性牙体疾病,叩痛(+~++),牙髓活力测验无反应;慢性尖周炎急性发作者,X线片上根尖周区有X线透射区

  无特殊

 9.急性牙槽脓肿

  自发性、持续性剧烈跳痛,不能咬合;相应面部肿胀、全身不适。有自发痛或不完善牙髓治疗史

  患牙叩痛(+++),Ⅲ度松动,牙龈红肿、扪痛,移行沟变平,有波动感相应面部副性水肿;颌下淋巴结肿大压痛;其他检查同急性浆液性根尖周炎

  骨膜下脓肿时体温升高、自细胞计数增高。

 10.牙龈乳头炎

  自发性胀痛,有时有中等度遇冷热刺激痛,痛可以定位。有食物嵌塞史

  邻面龋或不良修复体,龈乳头红肿触痛、探出血,相邻患牙叩诊轻痛;温度测验正常,牙髓活力测验正常;接触关系异常,有食物嵌塞

  无特殊

 11.牙周脓肿

  自发持续性胀或跳疼,有时有咬合痛。可有牙龈反复肿痛病史

  单个牙或多个牙齿有深牙周袋,有松动度{肿胀限于牙周袋壁,部位近龈缘。叩痛(+~++);X线片见牙槽骨有吸收,牙槽骨高度降低

  多发性牙周脓肿时,颌下淋巴结肿大压痛;体温升高,白细胞计数增高;全身不适

 12.智齿冠周炎

  自发性持续性痛,咀嚼痛,可有开口受限,全身可有不适

  第三磨牙阻生,冠周龈瓣红肿压痛,可有脓肿形成,开口受限。注意鉴别邻近第二磨牙远中邻面深龋继发的牙髓炎和牙槽脓肿

  急性冠周炎时下颌下淋巴结肿大压痛,体温升高,白细胞计数增多

 13.干槽症

  自发性持续性痛,无冷热刺激痛及夜间痛;有拔牙史,拔牙2~3天后疼痛加重

  拔牙窝内无血块,恶臭味,邻牙可有叩痛(+)。邻牙无牙体牙周疾病

  无特殊

 14.颌骨骨髓炎
  

  可有牙反复肿痛或不完善牙髓治疗史。自发性持续性牙痛,放散至耳颞部。颌骨剧痛。可有发热、下唇麻木和全身不适

  可查到深龋或非龋性牙体疾病引起的根尖周病患牙,多个牙有叩痛和松动,龈沟溢脓和口臭;在下颌骨可有下唇感觉异常。颌面部肿胀,可有瘘管。X线片在两周内无明显改变,以后可见骨髓腔内的破坏灶和死骨形成

  急性化脓性颌骨骨髓炎者中毒症状明显,高热脱水、白细胞计数增高、核左移

 15.三叉神经痛

  难以忍受的阵发性剧痛,其性质如针刺、刀割、撕裂、电击;咀嚼,说话及触摸面部某处引起痛可持续几秒钟至1~2分钟 无夜间疼及冷、热刺激痛

  无明显牙体牙周疾病;也可有患牙,但患牙经相应治疗后疼痛仍然存在。有“扳机点”,触该点后立即引发沿三叉神经分支分布的刀割、电击样剧烈疼痛,间歇期疼痛消失

  有些患者因疼痛严重而在发作时表现木呆,不敢动;或不停地咀嚼、吸气、用手揉搓面部

 16.创伤性根周膜炎

  有牙体治疗、牙外伤和做修复体基牙史。咬物和对 酸胀痛,可有冷刺激敏感

  可有充填体或修复体,叩痛(±~+),咬合检查有早接触点或咬合干扰
  

  无特殊