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护士资格考试基础护理学复习讲义：第五节（5.1）
第五节 医院内感染的预防和控制
一、医院内感染
(一)概念
实际工作中，医院内感染多使用狭义的概念，即住院病人在入院时不存在、也不处于潜伏期、是在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。
(二)分类
医院内感染按病原体的来源不同可分为外源性感染和内源性感染两类。
1.外源性感染(又称交叉感染) 指病原体来自于病人体外，通过直接或间接的途径，传播给病人所引起的感染。
2.内源性感染(又称自身感染) 指病原体来自于病人自身所引起的感染。在病人体内或体表定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力而不致病;当人体的健康状况不佳、免疫功能受损、正常菌群移位，以及抗生素的不合理应用时，引起的机体感染。
(三)医院内感染的主要原因
1.医院内感染的管理制度不健全，缺乏对消毒灭菌效果的监控;医务人员对医院内感染的严重性认识不足，未严格执行消毒隔离及无菌技术。
2.环境污染严重，病原体来源广泛。医院是病原体汇集的场所，如卫生设施不足或处理不当，感染机会会增加。
3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、恶性疾病、老年病人的比例增加、机体抵抗力减弱，而某些治疗方法如化疗等又可降低病人对感染的防御能力。
4.抗生素的广泛应用，导致病人正常菌群失调，从而耐药菌株增加，使内源性感染增加。
5.介入性诊疗手段的增多，使因器械污染、皮肤黏膜损伤所致感染的机会增多，如各种导管、穿刺针、内镜等的使用。
二、清洁、消毒和灭菌
(一)概念
1.清洁 指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。
2.消毒 指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞外的所有病原微生物，使其数量减少达到无害化。
3.灭菌 指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括致病的和非致病的，以及细菌的芽胞。
(二)消毒、灭菌的方法
1.物理消毒灭菌法
(1)热力消毒灭菌法：利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜，导致其死亡，可分为干热法和湿热法。干热法是通过空气传导热力，导热较慢，因此干热灭菌所需的温度较高，时间较长;湿热法是通过水、水蒸气及空气传导热力，导热较快，穿透力较强，因此湿热灭菌所需温度较低，时间较短。
1)燃烧法：属于干热法。是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。
①用途：a.无保留价值的污染物品，如污染的纸张，破伤风、气性坏疽等感染的敷料等;
b.金属器械及搪瓷类物品急用且无条件用其他方法消毒时，锐利刀剪除外，以免锋刃变钝。
②方法：a.金属器械可在火焰上烧灼20秒;b.搪瓷类容器可倒入少量95%乙醇，慢慢转动使之分布均匀，点火燃烧至熄灭。注意燃烧时不可中途添加乙醇，同时远离易燃、易爆物品。
2)干烤法：利用特制的烤箱，热力通过空气对流和介质传导进行灭菌，效果可靠。
①用途：用于油剂、粉剂、玻璃器皿、金属制品、陶瓷制品等在高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品。
②方法：a.消毒：箱温120～140℃，时间10～20分钟。b.灭菌：箱温160℃，时间2小时;箱温170℃，时间1小时;箱温180℃，时间30分钟。
3)煮沸消毒法：属于湿热法
①用途：用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。
②方法：先将物品刷洗干净，再将其全部浸没水中，然后加热煮沸，水沸开始计时，5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数细菌芽胞杀灭，热抗力极强的需更长时间(如破伤风杆菌芽胞需煮沸60分钟才可杀灭)。在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为1%～2%的溶液时，沸点可达105℃，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。
注意事项：①物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴结打开，空腔导管预先灌水，各种大小及形状相同的容器不能重叠;②玻璃类物品需用纱布包裹，并在冷水或温水中放入;③橡胶类物品需用纱布包好，水沸后放入;④如中途加入其他物品，需等再次水沸后开始计时;⑤高原地区气压低，沸点低，需适当延长煮沸时间，一般海拔每增高300m，煮沸时间延长2分钟。
4)压力蒸汽灭菌法：属于湿热法。是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，是利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽胞。
①用途：用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品，如各种器械、敷料、搪瓷类、玻璃制品、橡胶类、某些药品、溶液、细菌培养基等的灭菌。
②方法：常用的有手提式压力蒸汽灭菌器、卧式压力蒸汽灭菌器、预真空压力蒸汽灭菌器。手提式压力蒸汽灭菌器：便于携带、使用方便、效果可靠，适用于基层医疗单位。
使用方法：a.隔层内加适量水，在消毒桶内放入需灭菌的物品，加盖旋紧，直接加热或通电;b.打开放气阀排尽锅内冷空气后关闭放气阀;c.压力达103～137kPa，温度达121～126℃，保持20～30分钟，可达到灭菌效果;d.关闭热源，打开排气阀，待压力降至"0"时，可慢慢打开盖子，取出物品。切忌突然打开盖子，以防冷空气大量进入，使蒸汽凝成水滴，导致物品受潮、玻璃类物品因骤然降温而发生爆裂。
卧式压力蒸汽灭菌器：其原理结构及工作参数同手提式压力蒸汽灭菌器，不同之处在于热源的供给是直接输入蒸汽，且空间较大，可一次灭菌大量物品。操作人员要求经过专业培训，并持证上岗。预真空压力蒸汽灭菌器：利用机械抽真空，使灭菌柜内形成负压，饱和蒸汽可迅速穿透物品进行灭菌。工作参数：压力达205kpa，温度达132℃，保持4～5分钟即可达到灭菌效果。
③注意事项：a.物品灭菌前需洗净擦干或晾干;b.灭菌包不宜过大、过紧：卧式压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm;预真空压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm;c.灭菌物品放置合理：灭菌包之间要留有空隙，以利于蒸汽进入，布类物品放在金属、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮湿;d.装物品的容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关上;e.随时观察压力、温度情况;f.灭菌物品干燥后方可取出;g.定期监测灭菌效果。
④灭菌效果监测：a.物理监测法：将留点温度计的水银柱甩至50℃以下，放入需灭菌包内，待灭菌后检查读数是否达到灭菌温度;b.化学监测法：是临床广泛使用的常规监测手段，利用化学指示卡或化学指示胶带颜色的改变来进行，一般在121℃经20分钟或135℃经4分钟即可出现颜色或性状的改变;c.生物监测法：是最可靠的监测方法，先将热耐受力较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽胞制成检测菌株，经灭菌后再取出培养，若全部菌片均无细菌生长则表示达到灭菌效果。
(2)光照消毒法(又称辐射消毒)：主要是通过紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白发生光解、变性，导致细菌死亡。
1)日光暴晒法：利用日光的热、干燥、紫外线的作用来杀菌。
①用途：常用于床垫、毛毯、书籍、衣服等的消毒。
②方法：将物品放在阳光下直射，暴晒6小时可达到消毒效果，中间要定时翻动。
2)臭氧灭菌灯消毒法：利用臭氧强大的氧化作用进行杀菌。
①用途：主要用于空气、医院污水、诊疗用水、物品表面的消毒。
②方法：使用时应关闭门窗，人员离开房间，消毒结束后30分钟方可进入。
(3)电离辐射灭菌法(又称冷灭菌)：利用放射性核素60发射的γ射线或电子加速器产生的高能电子束穿透物品进行辐射灭菌。适用于不耐热的物品灭菌，如橡胶、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、输液输血器等)、精密医疗仪器、生物医学制品、节育用具及金属等。
(4)微波消毒灭菌法：微波是一种频率高、波长短的电磁波，可使物品中的极化分子发生极化，进行高速运动，互相摩擦、碰撞，使温度迅速升高来达到消毒灭菌的效果。微波可杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒、细菌芽胞、真菌孢子等各种微生物。常用于食品、餐具的处理，化验单据、票证的消毒，医疗药品、耐热非金属材料及器械的消毒灭菌。不能用于金属物品的消毒。
(5)过滤除菌：采用生物洁净技术，通过三级空气过滤器，用合理的气流方式除掉空气中0.5～5μm的尘埃，以达到洁净空气的目的。用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。
3.化学消毒灭菌法 化学消毒灭菌法是利用液体或气体的化学药物渗透到菌体内，使菌体蛋白凝固变性，细菌酶失去活性，导致微生物代谢障碍而死亡;或破坏细胞膜结构，改变其通透性，导致细胞膜破裂、溶解，以达到消毒灭菌的目的。
(1)化学消毒剂的使用原则
1)待消毒的物品须先洗净、擦干。
2)根据不同物品的性能及各种微生物的特性，选择恰当的消毒剂。
3)严格掌握消毒剂的有效浓度、使用方法及消毒时间。
4)消毒液中一般不放置纱布、棉花等物，以免因吸附消毒剂而降低消毒效力。
5)消毒物品应全部浸没在消毒液内，器械的轴结应打开、套盖应掀开，管腔灌满消毒液。
6)浸泡消毒后的物品使用前应先用无菌生理盐水冲洗;气体消毒后的物品使用前应待气体散发后，以免残留消毒剂刺激组织。
7)消毒剂应定期检测，调整浓度，进行更换，易挥发的要加盖。
(2)化学消毒剂的使用方法
1)浸泡法：物品洗净擦干后，完全浸没在消毒液中，在标准浓度和有效时间内即可达到消毒灭菌的效果。常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材等的消毒。
2)擦拭法：用标准浓度的消毒剂擦拭物品表面以达到消毒的目的。常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒。
3)喷雾法：用喷雾器将标准浓度的消毒剂均匀地喷洒，在有效时间内达到消毒的目的。常用于空气及墙壁、地面等物品表面的消毒。
4)熏蒸法：将消毒剂加热或加入氧化剂使之汽化，在标准浓度和有效时间内达到消毒的目的。常用于室内空气和不耐湿、不耐高温物品的消毒。
①空气消毒：将消毒剂加热或加入氧化剂进行熏蒸，按规定时间关闭门窗，消毒完毕，打开门窗通风换气。常用的消毒剂有：a.2%过氧乙酸：每立方米8ml，时间30～120分钟;b.纯乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，时间30～120分钟;c.食醋：每立方米5～10ml，加热水1～2倍，时间30～120分钟。
②物品消毒：常用甲醛消毒箱进行。
5)环氧乙烷气体密闭消毒灭菌法：环氧乙烷气体穿透力强，具有高效广谱杀菌作用，为灭菌剂。适用于电子仪器、光学仪器、医疗器械、化纤织物、皮毛、棉、塑料制品、书籍、一次性使用的诊疗用品等的消毒灭菌。
使用方法：环氧乙烷易燃、易爆，对人体有害，消毒灭菌需密闭进行;少量物品可用丁基橡胶袋，大量物品需使用专用的灭菌容器，时间6小时，需专业培训上岗。
(3)常用的化学消毒剂(消毒效力\使用方法)
1)过氧乙酸：为灭菌剂。
①使用方法：可采用浸泡法、擦拭法、喷洒法。a.0.2%溶液用于皮肤消毒;b.0.02%溶液用于黏膜冲洗消毒;c.浸泡消毒用0.2%～1%溶液，时间30～60分钟;d.0.2%～0.4%溶液用于环境喷洒消毒。
②注意事项：a.对金属及织物有腐蚀性，消毒后应及时冲洗干净;b.性能不稳定，须加盖保存并现用现配;c.高温易爆炸，须存放在阴凉通风处;d.溶液刺激性强，使用时须防止溅入眼中及皮肤、黏膜上，配制时需戴口罩及橡胶手套。
2)戊二醛：为灭菌剂。
①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间20～45分钟，灭菌时间10小时。
②注意事项：a.对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前应加入0.5%亚硝酸钠防锈;b.加强对浓度的测定，每周过滤一次，每2～3周更换一次消毒液;c.因对皮肤有刺激性，接触时应戴橡胶手套，操作时防止溅入眼内及吸入体内;d.容易氧化分解，使杀菌力降低，宜现用现配;e.灭菌后的物品在使用前应用无菌蒸馏水冲洗。
3)37%～40%甲醛：为灭菌剂。
①使用方法：常使用熏蒸法，用于物体表面、对湿热敏感、不耐高温和高压的医疗器械的消毒灭菌。消毒时，甲醛用量按消毒为100g/L、灭菌为500g/L进行计算，将物品分开摊放或挂起，调节温度为52～56℃，相对湿度为70%～80%，加热产生甲醛气体，将消毒箱密闭，时间3小时以上。
②注意事项：a.消毒时，应严格控制环境的温度和湿度，以免影响消毒效果;b.消毒物品应摊开或挂起，污染面尽量暴露，物品中间应留有空隙，以便甲醛气体能充分与之接触，达到消毒目的;c.甲醛箱消毒物品时，不能用自然挥发法;d.甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽气通风或氨水中和法去除残留甲醛气体;e.甲醛不宜用于空气消毒，以防致癌。
4)含氯消毒剂：高浓度的含氯消毒剂为高效消毒剂，低浓度的含氯消毒剂为中效消毒剂。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸钠及84消毒液。
①使用方法：常用于餐具、水、环境、疫源地等的消毒。a.浸泡法和擦拭法：含有效氯0.02%的消毒液，用于被细菌繁殖体污染的物品，浸泡时物品应浸没，容器应加盖，时间10分钟以上，不能浸泡的可进行擦拭;含有效氯0.2%的消毒液，用于被肝炎病毒、结核杆菌、细菌芽胞污染的物品，时间30分钟以上;b.喷洒法：一般物品表面用含有效氯0.05%的消毒液均匀喷洒，时间30分钟以上;被肝炎病毒、结核杆菌污染的物品表面，用含有效氯0.2%的消毒液均匀喷洒，时间60分钟以上;c.干粉消毒法：将排泄物5份加含氯消毒剂1份加以搅拌，放置2～6小时。
②注意事项：a.消毒液应保存在密闭容器中，放置阴凉、干燥、避光处，以减少有效氯的丧失;b.因溶液不稳定，故应现配现用;c.消毒液有腐蚀性和漂白作用，不适用于金属、有色织物及油漆家具的消毒。
5)过氧化氢：为高效消毒剂。
①使用方法：用于丙烯酸树脂制成的外科埋置物、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒，以及漱口、外科冲洗伤口等。可用浸泡法和擦拭法，3%过氧化氢消毒时间为30分钟。
②注意事项：a.存放于阴凉、通风处，并在使用前测定有效含量;b.稀释液不稳定，应现用现配;c.对金属有腐蚀，对有色织物有漂白作用;d.溶液有刺激性，应防止溅入眼中和皮肤、黏膜上;e.受有机物影响，消毒被血液或脓液污染的物品，应适当延长消毒时间。
6)碘酊：为中效消毒剂。
①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用1分钟后，用75%乙醇脱碘。
②注意事项：a.刺激性强，不能用于黏膜消毒;b.皮肤对碘过敏者禁用;c.对金属有腐蚀性，不能浸泡金属器械;d.保存需加盖。
7)乙醇：为中效消毒剂。
①使用方法：用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。a.擦拭法：75%乙醇用于消毒皮肤或物品表面;b.浸泡法：75%乙醇用于浸泡消毒，时间5～10分钟以上。
②注意事项：a.乙醇易挥发，应加盖保存，并定期测定有效浓度;b.乙醇浓度超过80%，消毒效果会降低;c.乙醇有刺激性，不宜用于黏膜和创面的消毒;d.乙醇易燃，应注意加盖并避火保存。
8)碘附：为中效消毒剂。
①使用方法：用于皮肤和黏膜等的消毒。a.浸泡法：0.05%～0.1%碘附溶液用于浸泡清洗并晾干后的物品，时间30分钟;b.擦拭法：0.5%～2%碘附溶液用于擦拭消毒部位，擦2遍，作用时间2～3分钟;c.冲洗法：0.05%碘附溶液用于冲洗伤口黏膜和阴道黏膜，时间3～5分钟，可达到消毒作用。
②注意事项：a.应保存在密闭容器中，置于阴凉、避光、防潮处;b.对二价金属有腐蚀性，故不用于相应金属制品的消毒;c.碘附应现用现配，因其稀释后稳定性较差;d.如待消毒物品上存有大量有机物，应适当增加浓度，延长作用时间。
9)氯己定：为低效消毒剂。
①使用方法：用于外科洗手消毒、手术部位的皮肤消毒和黏膜消毒等。a.擦拭法：4%氯己定乙醇溶液用于擦拭手术和注射部位皮肤，擦2遍，作用时间2分钟;b.冲洗法：0.05%～0.1%氯己定水溶液用于冲洗阴道、膀胱、伤口黏膜创面，以预防和控制感染。
②注意事项：a.不可在肥皂和洗衣粉等阴离子表面活性剂前、后使用和混合使用;b.易受有机物影响，使用前应先进行消毒部位的清洁，带污垢的不能使用。
