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新生儿胃穿孔

新生儿胃穿孔为小儿外科罕见的急腹症,据文献报道黑人的发病率高于白人。一般于生后2~7天发病,病死率很高,近年来因新生儿外科及麻醉技术的发展,合理使用抗生素及支持疗法,病亡率已有显著下降,术后存活率与患儿的体重和及时的诊断有直接关系。Romas报道胃穿孔12小时内进行手术者存活率45%,超过12小时则存活率为25%。说明早期诊断及手术治疗的重要性。

病因

关于本病病因各家见解尚不统一,一般认为与以下因素有关:

1.胃壁肌层缺损

胚胎发育期,消化管来自内,中胚层,内胚层构成黏膜下上皮,中胚层构成肌层,当胚胎3~4周时,胃为食管扩张的梭形部分,胚胎5~6周时,胃左端开始有中胚层环肌的始基,起始于食管下端,胚胎6~7周时渐渐向胃大弯及胃底部发展,至胚胎9周时,胃的斜肌纤维可由环肌发展,最后形成纵肌,直至胚胎4个月时,发育仍不完善,但是胚胎后期纵肌发育较快,特别是胃底部,斜肌发育较慢,故在降生后贲门下胃壁仍很薄弱,如发育期发生障碍,即可形成肌层的缺损。

2.胃收缩拉力不均

当胃壁肌层缺损时,胃收缩的拉力不均匀,可造成胃的破裂。

3.贲门部大弯部过分扩张

有些学者认为胃生成过程中,贲门部大弯部的过分扩张(如小儿吞气后),使胃内压增加,肌层因此发生断裂而至穿孔。

胃壁肌层缺损最常见于胃底部和大弯侧,Kneisil提出,这是正常肌层发育尚未完全的薄弱间隙,这种小块状肌层薄弱区很可能是正常新生儿胃壁肌层尚未发育完全,在肌束之间有的交织间隙,这是正常发育过程,但在生后不久很快地继续发育完善,这些间隙也随之消失。

4.胃肠壁局部缺血

还有很多作者不同意胃肠道肌层变薄是一种先天性畸形,相反认为可能是胃肠壁局部缺血的结果,他们提出局部缺血是引起穿孔的常见病因,当窒息,低氧血症,难产和出血等情况下,机体血流代偿性重新分布,使胃肠道,肾和周围血管床血液供应减少而保证心脏和脑血液供应,如果这个代偿保护局部反应过强,可产生胃肠道局部缺血导致穿孔。

新生儿胃穿孔临床表现

本病无明显前驱症状,少数病儿有反胃,呕吐及拒食,呕吐物为黏液及乳汁,可伴有少量血性液或咖啡样物,一般均可有胎便排出,但随着病情的发展,可出现麻痹性肠梗阻,停止排便,排气,偶可排出血便。

胃破裂后,大量气体进入腹腔,膈肌上升而影响换气,患儿表现口唇青紫,呼吸困难,因弥漫性腹膜炎,大量毒素被腹膜吸收,可出现中毒性休克而有苍白,发绀,四肢冷厥及皮肤花纹等,腹部高度膨胀,腹壁静脉怒张,腹壁水肿或伴有肌紧张,全腹叩诊鼓音,肝浊音界消失,可有移动性浊音及肠鸣音消失。

新生儿胃穿孔检查

1.腹部X线检查

立位平片可见到两侧膈肌上升,肝脏及脾脏影位于中腹部脊柱两侧,膈下大量游离气体,尤以右侧为明显,可占据全腹2/3,并有大量液体积存在下腹部,因此可见到一个横贯全腹的气液平面。

低出生体重儿自发性胃肠道穿孔早期无明显的临床表现或X线征象,定时反复摄片,腹腔穿刺术有助于迅速诊断。

2.腹腔穿刺术

Kosloske和Lilly的经验,在侧腹用消毒剂作皮肤准备后用22或25号针插入,后接针筒,如针芯后退,提示有气体,这个过程是比较安全的,但必须注意腹腔游离气体,并不一定表明有消化道穿孔,它可能发生于肺泡破裂引起的全腹或腹腔产气菌感染,甚至找不到原因。

新生儿胃穿孔治疗

一旦确诊,应行急诊手术治疗。

1.术前准备

(1)置胃管减压吸尽胃内容物。有时胃管通过胃的破裂孔置入腹腔,可抽出腹腔内气液体,腹胀缓解,呼吸功能改善。

(2)纠正水,电解质酸碱平衡的紊乱。

(3)加强支持疗法,如输血、输氧。但不宜正压给氧,以免增加腹腔内压。

(4)给予抗生素及维生素K。

(5)重症高度腹胀患儿可采取腹腔穿刺减压,以缓解呼吸困难。

2.手术方式

在上述处理的基础上行胃破裂修补术。局麻下取正中或旁正中切口,吸净腹腔液。探查病变,切除坏死组织,注意避免造成缝合困难。然后在穿孔边缘健康胃壁行两层内翻缝合,修补后可用大网膜覆盖局部。修补完毕后,用生理盐水彻底冲洗,同时要仔细检查消化道远端是否存有梗阻,应同时给予处理。最后放置腹腔引流管。有些学者主张做近侧胃大部切除术,胃楔形切除或袖状切除,但手术创伤过大,新生儿难以耐受。

3.术后处理

术后禁食,加强支持疗法,由静脉给液及抗生素,有条件者早期开始静脉高营养,或空肠远端插管喂养。继续胃肠减压至胃肠道功能恢复为止。

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