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考研西医综合：内科学高频考点(三)
一、心房扑动(artrialflutter)
1.心电图检查：
①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为250～300次/分钟;
②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。
③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。
2. 治疗：最有效终止房扑的方法是直流电复律。
①钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓，能有效减慢房扑之心室率，静脉给药可使新发生之房扑转复窦性心律。超短效的β受体阻滞剂，艾司洛尔可用作减慢房扑时的心室率。
②若上述治疗方法无效，可应用较大剂量洋地黄制剂地高或毛花甙丙减慢心室率，或联合应用普萘洛尔或钙通道阻滞剂可有效控制心室率。
③IA(如奎尼丁)或IC(如普罗帕酮)类抗心律失常药能有效转复房扑并预防复发。事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或B受体阻滞剂减慢心室率。
④如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等严重的心脏病变时，以选用胺碘酮较为适宜。
⑤如房扑持续发作，I类与Ⅲ类药物均不应继续应用，治疗目标只在减慢心室率，保持血流动力学稳定。
⑥射频消融适用于药物治疗无效的顽固房扑患者。
二、心房颤动
1.心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌，颈静脉搏动a波消失。(思考：当房颤患者，室律变规则，有哪些可能性?)
2.心电图检查：
①P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波;频率约350～600次/分钟。如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录。
②心室率极不规则，通常在100～160次/分钟之间。
③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
3.治疗
(1)急性心房颤动对于症状显著者，应迅速给予治疗，静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60～80次/分钟。必要时，洋地黄可与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。
(2)慢性心房颤动可分为阵发性、持续性与性三类。
①阵发性房颤常能自行终止，当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。
②持续性房颤应给予至少一次复律治疗机会，普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。如选用电复律治疗，应在电复律前给予抗心律失常药。
③性房颤治疗目的应为控制房颤过快的心室率。首选的药物为地高辛，可单独或与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。
三、预激综合征(preexcitation syndrome)
1.心电图表现房室旁路典型预激：①窦性心搏的PR间期短于0.12s;②某些导联之QRS波群超过0.12s，QBS波群起始部分粗钝(称delta波)，终末部分正常;③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。发作房室折返性心动过速，最常见类型为通过房室结向前传导。
四、室性期前收缩是一种最常见的心律失常
1.心电图检查：
(1)提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。
(2)室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定。
(3)完全性代偿间歇。
(4)室性期前收缩的类型：室性期前收缩可孤立或规律出现。
3.治疗
(1)无器质性心脏病如患者症状明显，治疗以消除症状为目的，减轻患者焦虑与不安，避免诱发因素。少用IC，Ⅲ类抗心律常药，药物宜用β受体阻滞剂或美西律。
(2)急性心肌缺血早期出现频发性室性期前收缩;多源(形)性室性期前收缩;成对或连续出现的室性期前收缩;室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(R?on?T)时，预防性应用抗心律失常药物。首选利多卡因，其次普鲁卡因胺。(急性心梗发生室早的先兆有哪些?)
(3)慢性心脏病变应当避免应用I类、特别是IC类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。β阻滞剂能降低心梗后猝死发生率。低剂量胺碘酮可应用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收缩的患者。
五、室性心动过速
1、听诊：心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性房室分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
2、心电图检查：①室性融合波;②心室夺获;③房室分离，若心室搏动逆传心房，P波与QRS波群相关，此时可无房室分离并出现1：1室房传导或2：l室房传导阻滞;④QRS波群电轴左偏，时限超过0.12S;⑤QRS波群形态，当表现为右束支传导阻滞时呈现以下的特征：V1导联呈单相或双相波(R>R′);V6导联呈qR或QS;当呈左束支传导阻滞时：电轴右偏，V1导联负向波较V6深;Rv1>0.04s;V6导联呈qR或QS;⑥全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。以上心电图表现提示为室性心动过速。
3、治疗：无器质性心脏病患者发生非持续性室速无需进行治疗;持续性室速发作和有器质性心脏病的非持续性室速均应考虑治疗。
终止室速发作：室速患者如无显著的血流动力学障碍，首选药物复律。静注利多卡因或普鲁卡因胺。症状明显者，应迅速施行直流电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。
六、心室扑动与心室颤动
心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150?300次/分钟(通常在200次/分钟以上)。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。心室颤动波<0.2mv，病重病情。临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。
七、房室传导阻滞
1.心电图表现
(1)第一度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期延长超过0.20s。
(2)第二度房室阻滞
①第二度I型房室阻滞又称文氏阻滞表现为：A.PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。B.相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。C.包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见房室传导比率为3∶2或5∶4此型可发生在任何心脏部位。QRS正常，几乎全位于房室结。
②第二度Ⅱ型房室阻滞心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。QRS正常，阻滞可能在希室束内。
③第三度(完全性)房室阻滞其特征为：A.心房与心室活动各自独立、互不相关;B.心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动);C.心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。若位于希室束，心室约为40～60次/分，如位于室内传导系统远端，心室率可低至40次/min以下。
2.治疗第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞无需接受治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有血流动力学障碍，甚至Adams—Stokes综合征发作者，应给予适当治疗。
阿托品，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞，急性心肌梗死时应十分慎重，对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或性心脏起搏治疗。