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2021年临床执业医师实践技能考试案例分析:呼吸衰竭

【临床执业医师实践技能考试典型例题及得分要点】

例题:张××,男性,78岁,农民。

主诉:因咳嗽、喘息40余年,心悸活动后气短10年,近期出现周身水肿、神志不清。

现病史:患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,以冬春季节为甚,且逐年加重。近10年来,犯病时上述症状加重,并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周,因受凉感冒后上述症状明显加重,痰量加多,呈黏液脓性痰,不易咳出,出现明显呼吸困难、发绀、不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁谵妄、夜间不能睡觉,家属给其2片地西泮(安定),服后即入睡不醒。

既往史:吸烟50年,30支/天。无其他慢性病史。

体格检查:体温37.2℃,脉搏112次/分,呼吸24次/分,血压140/90mmHg。神志不清。压眶有反应,慢性病容,皮肤潮红、湿润,巩膜无黄染,瞳孔等大,球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发绀,颈静脉怒张。桶状胸,叩诊过清音,心浊音界缩小,剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿音及散在喘鸣音。腹软,肝大肋下4cm,质地中等,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。血气分析结果:pH 7.31,PaCO2 80mmHg,PaO2 51mmHg, HCO3¯35.6mmol/L,BE -4. 5mmol/L。

得分要点:

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

②慢性肺源性心脏病(失代偿期)。

③Ⅱ型呼吸衰竭。

④肺性脑病。

(2)诊断依据

①咳嗽、喘息病史,并出现活动后气短、心悸,近1天症状加重伴意识不清。

②神志不清,唇指明显发绀,颈静脉怒张。

③肺部及心脏体征。腹软,肝大肋下4

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