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护士资格证考试基础护理学复习讲义：第一节（1.2）
第一章 基础护理知识和技能
第一节 护理程序
5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断，不能预防或独立处理的并发症，则属于合作性问题。对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即"潜在的并发症：……"。
6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系
(1)临床研究的对象不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断;医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。
(2)描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反映，并随病人的反应变化而变化;医疗诊断在病程中保持不变。
(3)决策者不同：护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。
(4)职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。
(三)护理计划
护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。一般分四个步骤进行。
1.设定优先次序 根据所收集的资料确定的多个护理诊断，按轻、重、缓、急设定先后次序，使护理工作能够高效、有序地进行。
(1)排序原则
1)优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。
2)按马斯洛层次需要论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。
3)在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。
4)优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。
(2)排列顺序
1)首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。
2)中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。
3)次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。
2.设定预期目标(预期结果)是指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。
(1)陈述方式：预期目标的陈述由四个部分组成：主语、谓语、行为标准、条件状语。其中主语指护理对象;谓语指护理对象能够完成的行为，此行为必须是能够观察、可测量的;行为标准指护理对象完成此行为的程度，包括时间、距离、速度、次数等;条件状语指护理对象完成此行为必须具备的条件，如在护士的指导下、借助支撑物等。
(2)目标的分类
1)远期目标：指需较长时间才能实现的目标。
2)近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。
(3)陈述目标的注意事项
1)目标陈述应是护理活动的结果，主语应是病人或病人身体的一部分。
2)目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围。
3)目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断。
4)目标应有具体日期，并可观察和测量。
5)目标应与医疗工作相协调。
3.设定护理计划(制订护理措施) 护理措施是护士为帮助病人达到预期目标所采取的具体方法、行为、手段，是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。
(1)护理措施的内容：包括饮食护理、病情观察、基础护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、医嘱执行、对症护理等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的
护理需要而提出，不应千篇一律如同常规。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应。
(2)护理措施的类型
1)依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的具体措施。
2)独立性的护理措施：即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。
3)协作性的护理措施：即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。
(3)制订护理措施的注意事项
1)护理措施应充分利用现有的设备、经济实力和人力资源。
2)护理措施应针对护理目标。
3)护理措施应符合实际，体现个体化的护理。
4)护理措施内容应具体、明确、全面。
5)护理措施应保证病人的安全。
6)护理措施应有科学的理论依据。
7)护理措施应与医疗工作相协调。
4.计划成文 将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文，即构成护理计划。
(四)实施
实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。
1.实施的步骤
(1)准备：包括进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症及其预防措施，合理安排，科学运用时间、人力、物力。
(2)执行计划：在执行计划时，护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持协调一致;要取得病人及家属的合作与支持，并在实施中进行健康教育，以满足其学习需要。熟练运用各项护理技术，密切观察实施后病人的生理、心理状态，了解病人的反应及效果，有无新的问题出现，并及时收集相关资料，以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。
(3)记录：在实施中，护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及时进行完整、准确的文字记录，称为护理记录或护理病程记录。护理记录可以反映护理活动的全过程，利于了解病人的身心状况，反映护理效果，为护理评价做好准备。
2.实施方法
(1)分管护士直接为病人提供护理。
(2)与其他医务人员之间合作完成护理措施。
(3)指导病人及家属共同参与护理。
(五)评价
评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理活动的最后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。
(1)护士进行自我评价。
(2)护士长、护理教师、护理专家的检查评定。
(3)护理查房。
2.评价内容
(1)护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。
(2)护理效果的评价：是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。
(3)评价目标实现程度：护理目标实现的程度一般分为：①目标完全实现;②目标部分实现;③目标未实现。
(4)评价步骤
1)收集资料：收集病人各方面的资料进行分析。
2)判断护理效果：将病人的反应与预期目标比较，衡量目标实现情况。
3)分析原因：分析目标未完全实现的原因。
4)修订计划：对已经完全实现的目标及解决的问题，可以停止原来的护理措施;对仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预期目标或护理措施;对病人新出现的问题，重新收集资料、作出护理诊断、制订预期目标及护理措施，进行新的护理活动，使病人达到最佳的健康状态。护理诊断是随病人的身心变化而变化的，因此护理计划也是动态的，需要随时在对病人评
估的基础上，增加新的内容。
三、护理病案的书写
护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：
1.病人入院护理评估单
2.护理计划单
3.护理记录单 书写时可采用PIO格式进行记录：
P(problem)：病人的健康问题。
I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。
O(outcome)：护理后的效果。
4.住院病人护理评估单
5.病人出院护理评估单 包括两大内容：
(1)健康教育
1)针对所患疾病制订的标准宣教计划。
2)与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。
3)指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。
4)出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。(2)小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。
